Berufs­unfähigkeits­versicherung – wichtige Klauseln und Regelungen

Die abstrakte Verweisung ist eine Vereinbarung, mit der sich Versicherungs­gesell­schaften vorbehalten, den Versicherten auf einen anderen Beruf zu verweisen. Im Falle der Be­rufs­un­fähig­keit leisten Versicherer nicht, wenn sie Versicherte auf einen Beruf verweisen können, auch wenn dieser in keinem Zusammen­hang zur bisher ausgeübten Tätigkeit steht. Sie können auf Berufe verweisen, die nicht den Qualifi­kationen der Versicherten entsprechen. Dies gilt auch dann, wenn Versicherte durch diesen neuen Beruf ihren bisherigen Lebens­standard nicht aufrecht­erhalten können. Außerdem müssen keine freien Stellen in diesem Beruf existieren.

Verzicht auf abstrakte Verweisung wichtig

Achten Sie in jedem Falle darauf, dass der BU-Vertrag die abstrakte Verweisung ausschließt. Andernfalls laufen Sie Gefahr, dass der Versicherer bei Be­rufs­un­fähig­keit die Berufs­unfähigkeits­rente nicht zahlt. Es genügt die theoretische Möglichkeit, den verwiesenen Beruf ausüben zu können.

Die meisten Versicherer schließen diese Klausel inzwischen aus. Achten Sie auf diesen Wortlaut im Vertrag:

„Wir verzichten auf eine abstrakte Verweisung, das heißt wir prüfen nicht, ob die versicherte Person noch irgendeine andere Tätigkeit ausüben könnte.“

Auch die konkrete Verweisung ermöglicht es Versicherern, keine BU-Rente zu zahlen, wenn Versicherte einer anderen als der bisherigen Tätigkeit tatsächlich nachgehen. Im Gegensatz zur abstrakten Verweisung bezieht sich die Regelung auf eine freiwillige Ausübung der Tätigkeit durch den Versicherten. Die konkrete Verweisung ist Gegenstand jedes üblichen Versicherungsv­ertrags. Allerdings bieten manche Versicherer an, gegen Aufpreis auf diese Klausel zu verzichten.

So steht es im Versicherungs­vertrag

„Der Versicherte gilt nicht als berufsunfähig, wenn er tatsächlich eine andere zumutbare Tätigkeit ausübt. Wir nennen dies konkrete Verweisung. Eine zumutbare Tätigkeit liegt vor, wenn die folgenden Bedingungen erfüllt sind:
Der Versicherte muss die Tätigkeit aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausüben können, und die Tätigkeit muss seiner Lebens­stellung entsprechen. Gemeint ist die Lebens­stellung in der Zeit, bevor die Gesundheit beeinträchtigt wurde. Hierfür vergleichen wir das Einkommen und die soziale Wert­schätzung des zuletzt ausgeübten Berufs mit dem jetzt ausgeübten Beruf.“

Der Prognose­zeitraum bezeichnet die voraussichtliche Dauer der Be­rufs­un­fähig­keit. Diese ist ärztlich zu bescheinigen beziehungs­weise zu prognostizieren. Von dieser Prognose hängt ab, wann der Versicherte als berufsunfähig gilt und die vereinbarte Berufs­unfähigkeits­rente erhält. Sieht die Police einen Prognose­zeitraum von einem halben Jahr vor und bescheinigt der Arzt eine voraus­sichtliche Be­rufs­un­fähig­keit von mindestens einem halben Jahr, erhalten Versicherte die Rente. Für Versicherte ist es vorteilhaft, wenn der Zeitraum möglichst niedrig angesetzt und konkret festgelegt wird.

Mehr zur Diagnose von Berufs­unfähigkeit

Die Klausel der rückwirkenden Leistung sichert eine nachträgliche Zahlung durch den Versicherer. Die Klausel ist wichtig für den Fall, dass eine Be­rufs­un­fähig­keit erst im Nachhinein anerkannt wird. Da es in der Praxis einige Monate dauern kann, bis die Be­rufs­un­fähig­keit anerkannt wird, ist die Klausel der rückwirkenden Leistungen wichtig. Sie hilft dabei, Versorgungs­lücken zu vermeiden, die ansonsten zwischen Eintritt und Anerkennung der Be­rufs­un­fähig­keit entstehen würden.

So steht es im Versicherungs­vertrag

„Ihre Anspruch­stellung sollte unverzüglich erfolgen, wenn die Be­rufs­un­fähig­keit eingetreten ist. Auch bei späterer Anzeige leisten wir rückwirkend für die nachgewiesene Zeit der Be­rufs­un­fähig­keit.“
oder:
„Unsere Leistungen beginnen zum Anfang des Monats, nach dem der [→] Versicherte berufsunfähig geworden ist. Wenn wir die Leistungen erst später zusagen, leisten wir rückwirkend.“

Die Nach­­versicherungs­garantie ermöglicht Versicherten eine nachträgliche Änderung der Versicherungs­leistungen. Dies ist bei unvorher­gesehenen oder besonderen Lebens­ereignissen wichtig. Heirat, Geburt eines Kindes oder Änderungen des Berufs­status können eine höhere Berufs­unfähigkeits­rente erfordern. Durch die Nach­­versicherungs­garantie ist dies ohne erneute Gesundheits­prüfung möglich.

Insbesondere junge Versicherte sollten auf das Vorhandensein einer Garantie zur Nach­­versicherung achten. Je jünger ein Mensch ist, desto höher ist die Wahrschein­lichkeit, dass sich im Verlaufe des Versicherungs­zeitraums größere Änderungen ergeben.

Beitragsdynamik bedeutet eine systematische Anpassung der Beiträge und der daraus resultierenden BU-Rente. Allein schon als inflations­ausgleichendes Mittel ist eine regelmäßige Anpassung der Beiträge nach oben wichtig. Die Beitrags­dynamik ermöglicht eine Anpassung der Prämien ohne erneute Gesundheits­prüfung. Ist keine Beitrags­dynamik im Vertrag vorgesehen, bedeutet jede individuelle Änderung eine erneute Gesundheits­prüfung. Besonders wichtig ist die Beitrags­dynamik für junge Arbeitnehmer oder Selbständige. In diesen Gruppen erhöhen sich typischer­weise die Einnahmen. Durch dynamische Anpassung lassen sich die Beiträge den Einkommensverhältnissen angleichen.

Ob und in welcher Höhe Sie eine Beitrags­dynamik vereinbaren möchten, legen Sie bereits bei Antragstellung fest. Im Antrag finden Sie den Punkt „Beitrags­dynamik“ oder auch „Leistungs­dynamik“, bei dem Sie i. d. R. zwischen 1,0 % bis max. 5,0 % wählen können. Jedes Jahr wird der zu zahlende Beitrag jeweils um den festgelegten Dynamik-Satz erhöht. Basis der Berechnung ist Ihr zuletzt gezahlter Beitrag.

Im Gegensatz zur Berufs­unfähigkeit meint Arbeits­unfähigkeit, dass man vorüber­gehend seiner beruf­lichen Tätigkeit nicht nachgehen kann. Eine Genesung ist jedoch in Sicht und die Arbeits­unfähigkeit damit begrenzt. Als Arbeit­nehmer oder Selbständiger erhält man vom Arzt eine Krank­schreibung – die Bescheinigung zur Arbeits­unfähigkeit – und legt diese ggf. dem Arbeitgeber und der Kranken­­versicherung vor. Gesetzlich Versicherten ist dann die Lohn­fortzahlung und das Krankengeld zugesichert.

Doch auch die Berufs­unfähig­keits­versiche­rung kann bereits hier leisten: Wenn die Arbeits­unfähig­keit mitversichert ist, wird die BU-Rente bereits bei der fest­gestellten Arbeits­unfähigkeit ausgezahlt und der Versicherte von der Beitrags­zahlung der BU befreit. Hier sollten Sie jedoch genau in die Vertrags­bedingungen schauen. Denn die Versicherer setzen hier verschiedene Voraus­setzungen. Bedenken Sie auch, dass der Einschluss der sog. AU-Klausel den Beitrag zur BU erhöhen kann, wenn sie nicht von vornherein Teil des BU-Tarifs ist.

Arbeitsunfähigkeitsklausel im BU-Vertrag

„Definition Arbeits­unfähigkeit:

Der Versicherte ist arbeits­unfähig, wenn ein Arzt Folgendes bescheinigt:

• Der Versicherte ist seit mindestens vier Monaten ununter­brochen arbeits­unfähig. Außerdem muss ein Facharzt bescheinigen, dass der Versicherte voraus­sichtlich ununter­brochen bis zum Ende eines insgesamt sechs­monatigen Zeitraums arbeits­unfähig sein wird.
• Der Versicherte ist seit sechs Monaten ununter­brochen arbeits­unfähig. Hierbei muss eine der Krank­meldungen durch einen Facharzt ausgestellt worden sein.“

Die Erwerbs­unfähig­keits­klausel besagt, dass Be­rufs­un­fähig­keit erst dann vorliegt, wenn Versicherte überhaupt keiner Berufstätigkeit mehr nachgehen können. In der Praxis hat dies zur Folge, dass Versicherte bei Be­rufs­un­fähig­keit andere Berufe ausüben müssen, die dem angestrebten Beruf nicht ähnlich sind.

Wer als Schüler, Student oder Auszubildender eine BU abschließt, sollte auf den Ausschluss der Erwerbs­unfähig­keits­klausel achten. Der Ausschluss kann allerdings kostspielig sein.

Die Teilzeitklausel wurde im Jahr 2019 speziell für BU-Versicherte geschaffen, die aus bestimmten Gründen nur in Teilzeit arbeiten können bzw. wollen. Ziel der Teilzeitklausel ist es, eine Gleichbehandlung von Voll- und Teilzeitbeschäftigten in der Berufs­unfähigkeits­versicherung zu bewirken, zumal Angestellte mit Teilzeitvertrag hier bisher mit großen Nachteilen zu kämpfen hatten.

Die Nachteile äußern sich nicht nur in Form unangepasster Versicherungsbeiträge, sondern auch in erschwerten Zugangsbedingungen zur BU-Rente. Denn wie alle Beschäftigten müssen auch Teilzeitkräfte eine 50 prozentige Arbeitsunfähigkeit vorweisen können, um Anspruch auf Zahlungen aus der Berufs­unfähigkeits­versicherung zu haben. Dies bedeutet jedoch, dass Personen mit Teilzeitvertrag stärker gesundheitlich eingeschränkt sein müssen als Vollzeitkräfte, um als berufsunfähig zu gelten. Nur die wenigsten Teilzeitangestellten erreichen aber tatsächlich den 50 Prozent Berufs­unfähigkeits-Grad, weshalb die Zahl abgelehnter Leistungsanträge generell sehr hoch ist.

Beispiel zur Verdeutlichung:

Eine Person, die 40 Wochenstunden in Vollzeit arbeitet, gilt bereits als berufsunfähig, wenn sie keine 20 Stunden mehr in der Woche arbeiten kann. Eine teilzeitbeschäftigte Person dagegen, die normalerweise 20 Wochenstunden arbeitet, erhält die Berufs­unfähigkeitsrente erst dann, wenn sie keine zehn Stunden mehr in der Woche arbeiten kann.

Die Teilzeitklausel schafft Abhilfe

Mittels Teilzeitklausel werden Teilzeitbeschäftigte vor eine dauerhaft bessere Ausgangslage gestellt. Zum einen wird durch sie der rechtliche Rahmen offengelegt, was wiederum zu mehr Transparenz und Klarheit führt. Zum anderen sorgt sie dafür, das bei der BU-Leistung stets die höchste erreichte Arbeitszeit bei der BU-Leistung berücksichtigt wird – unabhängig davon, ob derzeit ein Teilzeitvertrag besteht. Eine Teilzeitklausel ist jedoch nur vorteilhaft, wenn diese dauerhaft von einer Berücksichtigung der verkürzten Arbeitszeit absieht.

Beispiel einer vorteilhaften Teilzeitklausel:

„Reduziert die versicherte Person während der Versicherungsdauer aus anderen als medizinischen Gründen ihre vertraglich fixierte wöchentliche Arbeitszeit, bleibt für die Beurteilung einer Berufs­unfähigkeit die während der Versicherungsdauer höchste vertraglich fixierte wöchentliche Arbeitszeit maßgebend (Teilzeitklausel). Alle anderen Regelungen dieser Bedingungen (z.B. die Prüfung auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit, so wie diese ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, und die damit verbundene Lebensstellung) bleiben hiervon unberührt…“

Beispiel einer unvorteilhaften Teilzeitklausel:

„Reduziert die versicherte Person innerhalb der Versicherungsdauer den zeitlichen Umfang ihrer arbeitsvertraglich vereinbarten Vollzeittätigkeit aus einem der unten aufgeführten, nicht medizinischen Gründe vorübergehend auf eine Teilzeittätigkeit, so legen wir unserer Prüfung die vertraglich vereinbarte, wöchentliche Arbeitszeit der ursprünglichen Vollzeittätigkeit zugrunde…“

Der Versicherungs­schutz kann sich entweder nur auf das Inland beziehen oder sich auch auf das Ausland erstrecken. Im Idealfall sollte ein weltweiter Schutz Teil der Berufs­un­fähig­keits­ver­siche­rung sein. Dies gilt insbesondere für Personen, die häufig im Ausland unterwegs. Versicherte sollten abklären, ob gegebenen­falls für einen Auslands-Versicheungsschutz der Abschluss zusätzlicher Policen erforderlich ist.

Weltweiter Versicherungs­schutz oftmals bereits integriert

Dass der Berufs­unfähigkeits­schutz auch im Ausland gilt, ist oftmals bereits Bestand­teil des Vertrages. Halten Sie im Versicherungs­vertrag Ausschau nach:

„Weltweiter Versicherungs­schutz

Der Versicherungs­schutz gilt weltweit. Das gilt auch, wenn Sie Ihren Wohnsitz (auch ohne zeitliche Begrenzung) ins Ausland verlegen.“

Ist der Versicherte selbständig, so ist die Klausel der Umorganisation von Bedeutung. Gemäß dieser Klausel prüfen Versicherer, ob Selbständige im Falle der Be­rufs­un­fähig­keit durch eine Um­organisation des Ar­beits­platzes oder der Ar­beits­abläufe ihren bisherigen Beruf weiter ausüben können.

So steht es im Versicherungs­vertrag

„Bei einem Selbstständigen liegt Be­rufs­un­fähig­keit nicht vor, wenn er nach wirtschaftlich und betrieblich an­gemessener Umorganisation innerhalb seines Betriebs weiter tätig sein könnte. Die im Rahmen der Umorganisation ausübbare Tätigkeit muss entsprechend den Kenntnissen, Fähigkeiten und der gesund­heitlichen Beein­trächtigung zumutbar sein und der bisherigen Lebens­stellung in wirtschaft­licher Hinsicht sowie in ihrer gesellschaft­lichen Wertschätzung entsprechen.

Die dabei für die versicherte Person zumutbare Einkommens­reduzierung wird von uns je nach Lage des Einzelfalles nach den Maßstäben höchstrichter­licher Rechtsprechung bestimmt. Eine Ein­kommens­einbuße von 20 % und mehr bezogen auf das durch­schnittliche jährliche Einkommen der letzten drei Jahre aus beruflicher Tätigkeit vor Abzug von Personen­steuern gilt jedoch in jedem Fall als unzumutbar.“

Zumutbarkeit der Umorganisation entscheidend

Wichtig ist in diesem Zusammenhang der Begriff Zumutbarkeit. Be­rufs­un­fähig­keit liegt demnach nicht vor, wenn es auf zumutbare Weise weiterhin möglich ist, nach einer Umorganisation tätig zu sein. Als zumutbar gilt eine Umorganisation, wenn Versicherte in gleicher Stellung und ohne erheblichen Kapitaleinsatz oder Ein­kommens­einbußen weiterarbeiten können.

In diesen Fällen prüft die Versicherung nicht nach

Doch nicht in jedem Falle prüft der Versicherer die Möglichkeit einer Umorganisation, wenn Selbständige berufsunfähig werden. Folgende Bedingungen müssen dafür gegeben sein:

• Der Betriebt hat weniger als 5 Mitarbeiter
• Der Selbständige hat eine akademische Ausbildung abgeschlossen und übt zu mind. 90 % seiner Arbeitszeit kaufmännische oder organisa­torische Tätigkeiten aus.

Im Hinblick auf Beamte ist zwischen nach­gewiesener Dienstun­fähigkeit und Be­rufs­un­fähig­keit zu unterscheiden. In diesem Zusammen­hang ist die Dienst­unfähig­keits­klausel von hoher Relevanz. Nur wenn eine solche vorliegt, gilt der Beamte bei Dienstun­fähigkeit auch als berufs­unfähig im Sinne der Versicherung, sodass er mit Zahlung der Berufs­unfähigkeits­rente rechnen kann.

Auf ‚echte‘ Dienst­unfähig­keits­klausel achten

Beamte sollten im BU-Vertrag darauf achten, dass es sich auch um eine „echte“ Dienst­unfähig­keits­klausel handelt. Demnach sollte im Versicherungs­vertrag stehen:
„Ist die versicherte Person Beamter, so gilt sie als berufsunfähig, wenn sie – vor Erreichen der gesetzlich vorgesehenen Alters­grenze – aufgrund eines amts­ärztlichen Zeugnisses wegen allge­meiner Diens­tun­fähig­keit entlassen bzw. in den Ruhe­stand versetzt wird.“

Eine „unechte“ Dienst­unfähig­keits­klausel würde besagen, dass der Versicherer das Recht hat, die Dienst­unfähig­keit nochmals selbst zu prüfen und das Gutachten des Dienst­herren anfechten. Wenn andere außer gesund­heitliche Gründe für die Dienst­unfähig­keit verantwortlich sind, kann der Versicherer die Leistung verweigern.

Die Infektions­klausel ist für Ärzte von Bedeutung, da bestimmte Infektionen mit einem Berufsverbot einhergehen können. Gilt die Klausel im Vertrag, so wird eine entsprechende Infektion als Be­rufs­un­fähig­keit eingestuft. Liegt keine Infektions­klausel vor, zahlen Versicherer nicht, wenn Ärzte aufgrund behördlicher Verbote nicht mehr prakti­zieren dürfen. Behördliche Verbote werden ausgesprochen, um eine An­steckungs­gefahr gegenüber Patienten zu vermeiden. Behördliche Stellen untersagen die Tätigkeit, sobald sie einen Verdacht auf An­steckungs­gefahr haben. Ärzte können also ihren Beruf verlieren, auch wenn sie im eigentlichen Sinne nicht krank oder invalide sind.

Infektions­klausel für Ärzte unabdingbar

Ärzte sind bei ihrer Arbeit täglich einem hohen Infektions­risiko ausgesetzt. Daher ist für diesen Fall auf Absicherung zu achten. Fehlt die Klausel, kann ein Arzt aufgrund eines infektions­bedingten Berufs­verbots seinen Beruf nicht mehr ausüben und erhält keine Berufs­unfähigkeits­rente vom Versicherer ausgezahlt.

Achten Sie als Mediziner auf folgenden Abschnitt im Versicherungs­vertrag:

„Be­rufs­un­fähig­keit liegt auch vor, wenn die zuständige Behörde gegenüber der versicherten Person wegen einer Infektion oder wegen einer Fremd­gefährdung aufgrund einer Infektion ein vollständiges Tätigkeits­verbot nach dem Infektions­schutzgesetz ausspricht. Das Tätigkeits­verbot muss sich über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten erstrecken.“

Studenten, Auszubildende, Hausfrauen und Hausmänner gelten häufig nicht als Berufe im eigentlichen Sinne. Dennoch gibt es eine BU für Studenten oder eine BU für Hausfrauen. Auf welche Klauseln diese Personengruppen besonders achten müssen, haben die Experten vom Analysehaus Franke und Bornberg zusammengetragen. Hier erfahren Sie mehr.