Pflegegrade 1 bis 5: Das steht Pflegebedürftigen zu

Wie viel Geld gibt es je nach Pflegegrad?

Neue Leistungen der gesetzlichen Pflege­versicherung

Alle Pflegebedürftigen haben durch die Pflegereform Anspruch auf bestimmte Leistungen.

Unabhängig vom Pflegegrad

• Pfle­gehilfs­mittel im Wert von 40 Euro
• 125 Euro Entlastungs­betrag bei der häuslichen Pflege
• 4.000 Euro für den barrierefreien Umbau der Wohnung
• Haus­notruf
• Bei Gründung einer ambulant betreuten Wohn­gruppe eine Anschub­finanzierung von 2.500 Euro pro Person (bzw. höchstens 10.000 Euro pro Wohn­einheit) sowie monatlich 215 Euro Wohn­gruppen­zuschlag

Pflegegrad 2 bis 5

• Pflegegeld, wenn der Pflegebedürftige durch nahe­stehende Personen zu Hause gepflegt wird
• Pflegesach­leistungen, wenn eine ausgebildete Pflegekraft die Pflege in häuslicher Umgebung übernimmt
• Stationäre Pflege

Zusätzlich können Kurz­zeit­pflege, Verhinderungs­pflege, Tages- und Nacht­pflege sowie Beiträge zur gesetzlichen Renten­­versicherung für Pflegende in Anspruch genommen werden. Ab 2025 werden die Mittel für Kurzzeit- und Verhinderungspflege für alle Pflegebedürftigen ab Pflegegrad zwei zu einem Entlastungsbudget kombiniert. Aktuell (2024) gilt dies nur für pflegebedürftige Personen bis 25, die mindestens Pflegegrad vier haben.

Neu seit 2022: Zuschlag zum Eigenanteil bei stationärer Pflege

Seit 2022 gibt es einen Zuschlag zum pflegebedingten Eigenanteil. Die Höhe des Zuschlags steigt mit der Dauer der Pflege.

Die Erhöhung des Zuschlags zum ersten Januar 2024 ist ein Resultat der Pflegereform von 2023.

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt werden?

Um Pflegeleistungen bei Pflegebedürftigkeit zu erhalten, muss die betroffene Person in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung mindestens 2 Jahre in die Pflegekasse eingezahlt haben oder in der gesetzlichen Familien­versicherung versichert gewesen sein.

So läuft die Beantragung und der Erhalt von Pflegeleistungen ab

1. Antrag bei der Pflegekasse stellen: Schriftlich per Brief oder E‑Mail oder telefonisch.
2. Antragsformular ausfüllen: Sie erhalten ein Formular bzw. Fragebogen. Füllen Sie diesen gewissenhaft aus und holen Sie sich ggf. Unterstützung durch eine Pflegeberatung (Sie haben gesetzlichen Anspruch darauf). Senden Sie das ausgefüllte Formular Ihrer Pflegekasse zu.
3. Termin zur Begutachtung: Sie erhalten daraufhin rechtzeitig den Termin zur Begutachtung mitgeteilt. Bitten Sie einen Angehörigen oder eine Pflegeperson, beim Termin dabei zu sein.
4. Begutachtung zu Hause: Die Gutachter:in des MD oder Medicproof prüft Ihre Pflegesituation. Stellen Sie diese so realistisch wie möglich dar: Verschweigen oder beschönigen Sie nichts (mehr zum Ablauf der Begutachtung).
5. Empfehlung des Pflegegrades: Die Gutachter:in spricht auf Grundlage der Begutachtung eine Empfehlung zur Einstufung in einen der 5 Pflegegrade aus und teilt dies der Pflegekasse mit.
6. Entscheidung über Pflegegrad: Die Pflegekasse fällt die endgültige Entscheidung über den Pflegegrad, in welchen Sie eingestuft werden und damit über die Leistungen, die Sie erhalten. Diese Entscheidung und das Pflegegutachten werden Ihnen schriftlich übermittelt.
7. Antrag bewilligt: Wurden Ihre beantragten Pflegeleistungen bewilligt, erhalten Sie diese rückwirkend ab dem Monat Ihrer Antragstellung.
8. Antrag abgelehnt: Wurde Ihre beantragten Pflegeleistungen abgelehnt, können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. In der Regel erfolgt eine erneute Begutachtung (mehr zur Ablehnung oder falschen Einstufung des Pflegegrades).

Welche Fristen gibt es?

• Die Pflegekasse hat eine Frist von 25 Arbeitstagen, in denen Anträge auf Pflegeleistungen bearbeitet werden müssen. Bei schweren Fällen verkürzt sich die Bearbeitungsfrist.
• Bei stationärem Aufenthalt und unter bestimmten Umständen muss die Begutachtung durch den MD oder Medicproof innerhalb von 7 Tagen erfolgen, bei ambulanter Versorgung innerhalb von 14 Tagen.
• Pflegeleistungen werden ab dem Monat der Antragstellung ausgezahlt.
• Für die Einlegung eines Widerspruchs gilt eine Frist von 1 Monat bzw. 1 Jahr, wenn der Hinweis auf Widerspruch im Bescheid fehlt.

Welche Pflegekasse ist für mich zuständig?

Prinzipiell gilt: Da, wo Sie krankenversichert sind, sind Sie auch pflegeversichert. Als Mitglied der gesetzlichen Kranken­versicherung wenden Sie sich in der Regel an Ihre Krankenkasse. Als privatversicherte Person sind Sie auch privat pflegeversichert.

Wer für Sie zuständig ist, erfahren Sie hier im Detail:

Die Träger der Pflege­versicherung

Wer bestimmt den Pflegegrad?

Nachdem der Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse gestellt wird, erfolgt eine Begutachtung der Pflegebedürftigkeit. Dafür bekommen Sie als Antragsteller:in Besuch von einer Gutachter:in des Medizinischen Dienstes (MD) oder der Medicproof GmbH, falls Sie privat pflegeversichert sind. Diese Gutachter:in kann jedoch nur eine Empfehlung zur Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad aussprechen. Über die Genehmigung des Pflegegrades entscheidet letztendlich die Pflegekasse.

Alle medizinischen Unterlagen parat halten

Vergessen Sie nicht, zum Besuch der Gutachter:in alle medizinischen Unterlagen bereit zu halten. So kann sich die Gutachter:in ein umfassendes Bild der Situation der betroffenen Person machen und den Pflegegrad richtig einschätzen.

Chancen steigern mit Pflegetagebuch

Beginnen Sie früh damit, ein Pflegetagebuch für die tägliche Pflege Ihres pflegebedürftigen Angehörigen zu führen. Dies hat den Vorteil, dass der Pflegeaufwand und Pflegebedarf besser eingeschätzt werden kann. So haben Sie eine Grundlage, um einen bestimmten Pflegebedarf zu begründen und die Gutachter:in hat durch das Pflegetagebuch eine realistische Einschätzung der Pflegesituation.

Ablauf der Pflegebegutachtung

Die zuständige Gutachter:in des MD oder Medicproof besucht den Antragsteller zu Hause und bewertet die Selbständigkeit der betroffenen Person in 6 verschiedenen Lebensbereichen. Diese werden als Module bezeichnet. In jedem Modul werden Punkte vergeben, die anschließend je nach Gewichtung des jeweiligen Moduls zusammengerechnet werden:

Module zur Erfassung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten

Die 5 Pflegegrade und die Einstufung nach Punkten

Die Ermittlung des jeweiligen Pflegegrades erfolgt anhand der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten. Je nach Gesamtpunktzahl erfolgt die Einstufung in einen der Pflegegrade.

Wie werden Kinder begutachtet?

Werden Kinder pflegebedürftig und müssen sich einer Begutachtung unterziehen, so erfolgt diese in der Regel durch geschulte Gutachter:innen für Kinder (zum Beispiel Kinderärzte und -ärztinnen oder Kinderkrankenpfleger:innen). Bei der Begutachtung von Kindern wird geprüft, wie selbständig sie im Vergleich zu gesunden Kindern in ihrem Alter sind.

Ausnahme: Kinder unter 18 Monaten sind prinzipiell unselbständig. Daher werden bei der Begutachtung altersunabhängige Module herangezogen, wie etwa „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“. Auch wird geprüft, ob es beispielsweise Probleme bei der Nahrungsaufnahme gibt oder anderweitig intensiven Hilfebedarf in bestimmten Situationen.

Pflegegrad falsch eingestuft: Was tun?

Sind Sie der Meinung, dass der Pflegegrad zu niedrig bestimmt wurde oder wurden Leistungen unberechtigt abgelehnt, können Sie Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Dafür haben Sie ab Eingang des Bescheids über die Pflegegradeinstufung 1 Monat Zeit. Der Hinweis auf Widerspruch muss zudem im Schreiben enthalten sein – fehlt dieser, haben Sie sogar 1 Jahr Zeit.

Beginnt das Widerspruchsverfahren, prüft die Pflegekasse ihre Entscheidung und gibt ein Zweitgutachten in Auftrag. In einigen Fällen erfolgt eine erneute Begutachtung des Pflegebedürftigen.

Pflegegrad abgelehnt: Was jetzt?

Experten-Tipp:

„Bei der Einstufung können manchmal wenige Minuten entscheidend sein, die der Gutachter mit dem Versicherten verbringt! Achten Sie deshalb darauf, dass der Gutachter wirklich jede erforderliche Hilfe festhält. Scheuen Sie sich nicht, Widerspruch gegen den folgenden Bescheid einzulegen, wenn Sie der Meinung sind, dass nicht alle Umstände berücksichtigt wurden.“

Robert Böhrk

Berater

Das zweite Pflege­stärkungsgesetz (PSG II) enthält die umfangreichsten Reformen. Mit dem zweiten Pflegegesetz wurden:

• Ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt: Bisher wurden bei der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit vor allem die körperlichen Fähigkeiten betrachtet. Mit dem Ergebnis, dass mental beeinträchtigte Menschen benachteiligt wurden. Nun werden sowohl Menschen mit körperlichen Beeinträchtigungen berücksichtigt als auch Demenzkranke und Menschen mit geistigen und psychischen Beeinträchtigungen.
• Die Pflegestufen auf Pflegegrade umgestellt.
• Ein neues Begutachtungsassessment (NBA) eingeführt: Die Einteilung in Pflegegrade erfolgt in der Beurteilung der Selbständigkeit des Betroffenen in 6 Lebensbereichen, anstatt auf Basis des zeitlichen Hilfebedarfs (Hilfebedarf in Minuten pro Tag) .

Welche Pflegestufen entsprechen welchen Pflegegraden?

Die häufigsten Fragen zu den Pflegegraden