Das Wichtigste in Kürze
Das erwartet Sie hier
Wie eine Begutachtung durch Medicproof genau abläuft und wie Sie sich am besten darauf vorbereiten.
Inhalt dieser SeiteWas ist Medicproof?
Die Hauptaufgabe von Medicproof ist das Erstellen von Pflegegutachten. Als ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband) führt Medicproof die Begutachtungen vor allem für die 42 privaten Krankenversicherer, die auch eine private Pflegepflichtversicherung anbieten, sowie die Postbeamtenkrankenkasse und die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten durch. Damit ist Medicproof das Pedant zum Medizinischen Dienst, der Pflegegutachten im Auftrag der sozialen Pflegeversicherung erstellt.
Stellt also ein Mitglied der privaten Krankenversicherung einen Antrag auf Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung, wird Medicproof mit der Begutachtung des Antragstellers beauftragt. Diese wird durch Ärzt:innen und Pflegefachkräfte durchgeführt und findet grundsätzlich im häuslichen Umfeld oder in der vollstationären Pflegeeinrichtung, in der betreut wird, statt. Auf Grundlage dieser Begutachtung und der gesetzlich vorgegebenen Kriterien wird geprüft, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und welchem Pflegegrad diese entspricht. Inwieweit Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung gewährt werden, ist demnach unter anderem abhängig von dem Ergebnis dieser Begutachtung.
Ablauf der Begutachtung durch Medicproof
Nachdem Sie bei Ihrer privaten Krankenversicherung Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung beantragt haben, meldet sich eine Gutachter:in von Medicproof bei Ihnen und macht mit Ihnen einen Termin für eine Begutachtung aus. Bei diesem Termin soll beurteilt werden, wie stark Ihre Selbständigkeit und Ihre Fähigkeit, Ihren Alltag zu bewältigen, eingeschränkt ist. Dabei spielt es keine Rolle, ob Ihre Selbständigkeit aus körperlichen, geistigen oder psychischen Gründen beeinträchtigt ist.
So wird die Pflegebedürftigkeit eingeschätzt
Um Ihre Pflegebedürftigkeit einzuschätzen, wird Ihre Selbständigkeit in sechs Lebensbereichen geprüft und wie weit Sie sich ohne fremde Hilfe oder mit Hilfsmitteln selbst versorgen können. Bei der Begutachtung erfolgt keine medizinische Untersuchung, sondern die Beeinträchtigung Ihrer Selbständigkeit wird mithilfe eines Fragenkatalogs ermittelt. Zudem werden Funktionsprüfungen beispielsweise des Stütz- und Bewegungsapparates durchgeführt, um zu beurteilen, ob Sie in der Lage sind selbst aufzustehen oder zu gehen.
Die sechs zu prüfenden Lebensbereiche sind in sechs Module eingeteilt, die bestimmte Kriterien und Aktivitäten enthalten. Die Gutachter:in von Medicproof bewertet, wie selbständig Sie die jeweiligen Aktivitäten durchführen können und vergibt entsprechend Punkte in den einzelnen Modulen. Bei einer Untersuchung bei Ihnen zu Hause erfolgt außerdem eine Beurteilung der häuslichen Pflege- und Versorgungssituation und Ihres sozialen Umfeldes. Haben Sie einen Antrag auf vollstationäre Pflege gestellt, erfolgt die Begutachtung in der entsprechenden Pflegeeinrichtung.
Bestimmung des Pflegegrades
In welchen Pflegegrad Sie eingestuft werden ergibt sich daraus, wie viele Punkte Sie in den jeweiligen Modulen erreicht haben. Hierbei arbeitet Medicproof nach den gleichen Begutachtungsrichtlinien und Berechnungsregeln wie der Medizinische Dienst. Wie genau die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade erfolgt, erfahren Sie hier:
Was passiert bei einem Eilantrag auf Pflegegrad?
Befinden Sie sich nach einer Operation, Krankheit oder einem Unfall im Krankenhaus und es ist absehbar, dass Sie danach zu Hause Pflege benötigen, können Sie einen Eilantrag auf Pflegegrad stellen. Da die Begutachtung durch Medicproof nur bei Ihnen zu Hause oder in einer Pflegeeinrichtung stattfindet, spricht Medicproof zunächst eine Empfehlung für die Einstufung in einen Pflegegrad anhand der Aktenlage aus. Die Begutachtung erfolgt erst, wenn Sie wieder zu Hause oder im Pflegeheim sind. Wird dann ein geringerer als der vorläufige Pflegegrad festgestellt, müssen Sie keine Leistungen zurückzahlen.
Wenn der Pflegegrad falsch eingestuft wurde
Sind Sie mit Ihrer Einstufung in einen Pflegegrad nicht einverstanden oder wurde ein Pflegegrad komplett abgelehnt? Dann haben Sie nach dem Erhalt des Bescheids einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen.
Das Pflegegutachten von Medicproof
Darum ist das Pflegegutachten wichtig
Nach der Begutachtung erstellt die Gutachter:in ein Pflegegutachten und spricht darin eine Empfehlung für einen bestimmten Pflegegrad aus. In der Regel halten sich die privaten Pflegepflichtversicherungen an diese Empfehlung. Ihre Einstufung in einen Pflegegrad und die damit einhergehende Bewilligung von Leistungen erfolgt also vor allem auf Grundlage des Pflegegutachtens.
Was enthält das Pflegegutachten?
Das Pflegegutachten von Medicproof enthält neben der Empfehlung für die Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad außerdem Angaben zu:
- Pflegerelevanten Aspekten der Versorgungssituation
- Medizinischen Hintergründen, Funktionseinschränkungen sowie zu individuellen Ressourcen des Antragstellers
- Gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
- Umfang der Pflegetätigkeit ehrenamtlich tätiger Pflegepersonen und professioneller Pflegekräfte
- Sicherstellung der Pflege und Versorgung
- Voraussichtlicher Entwicklung der Pflegebedürftigkeit
- Mögliche Verbesserungen der Pflegesituation, insbesondere durch die Versorgung mit Pflege-/Hilfsmitteln oder Anpassung des individuellen Wohnumfeldes
- Maßnahmen der Rehabilitation und Prävention
Weitere Gutachten von Medicproof
Neben Gutachten zur Pflegebedürftigkeit führt Medicproof auch Gutachten dazu durch, ob eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder eine Anpassung des individuellen Wohnumfeldes notwendig ist. Durch eine Anpassung des Wohnumfeldes soll es dem Pflegebedürftigen ermöglicht werden, weiter in seinem eigenen Zuhause zu leben und nicht stationär gepflegt werden zu müssen.
So bereiten Sie sich auf die Begutachtung durch Medicproof vor
Da die Begutachtung durch Medicproof über Ihre Einstufung in einen Pflegegrad und damit auch über die Höhe der Ihnen zustehenden Pflegeleistungen entscheidet, sollten Sie sich im Vorfeld gut auf diesen Termin vorbereiten. Liegen wichtige Unterlagen während der Begutachtung bereits vor, kann die Gutachter:in sich schneller einen Überblick über Ihre Situation verschaffen. Es ist außerdem wichtig, dass Sie alle Probleme und Tätigkeiten, die Sie nicht mehr allein durchführen können, ehrlich benennen.
Einen Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung von medicproof finden Sie außerdem hier.
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