Warum das Gutachten von Medicproof für den Pflegegrad wichtig ist

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Wie eine Begutachtung durch Medicproof genau abläuft und wie Sie sich am besten darauf vorbereiten.

Inhalt dieser Seite
  1. Was ist Medicproof?
  2. Ablauf der Begutachtung
  3. Das Pflegegutachten
  4. So bereiten Sie sich vor

Das Wichtige in Kürze

  • Medicproof erstellt Pflegegutachten für die private Pflegepflicht­versicherung.
  • Reicht ein privat Krankenversicherter einen Antrag auf Pflegeleistungen ein, prüft eine Gutachter:in von Medicproof die Pflegebedürftigkeit.
  • Bei der Einstufung in einen Pflegegrad folgt die private Pflegepflicht­versicherung meistens der Empfehlung von Medicproof.

Was ist Medicproof?

Die Hauptaufgabe von Medicproof ist das Erstellen von Pflegegutachten. Als ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Kranken­versicherung e.V. (PKV-Verband) führt Medicproof die Begutachtungen vor allem für die 42 privaten Kranken­versicherer, die auch eine private Pflegepflicht­versicherung anbieten, sowie die Postbeamtenkrankenkasse und die Krankenversorgung der Bundes­bahnbeamten durch. Damit ist Medicproof das Pedant zum Medizinischen Dienst, der Pflegegutachten im Auftrag der sozialen Pflege­versicherung erstellt.

Stellt also ein Mitglied der privaten Kranken­versicherung einen Antrag auf Leistungen aus der privaten Pflegepflicht­versicherung, wird Medicproof mit der Begutachtung des Antragstellers beauftragt. Diese wird durch Ärzt:innen und Pflegefachkräfte durchgeführt und findet grundsätzlich im häuslichen Umfeld oder in der vollstationären Pflegeeinrichtung, in der betreut wird, statt. Auf Grundlage dieser Begutachtung und der gesetzlich vorgegebenen Kriterien wird geprüft, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und welchem Pflegegrad diese entspricht. Inwieweit Leistungen aus der privaten Pflegepflicht­versicherung gewährt werden, ist demnach unter anderem abhängig von dem Ergebnis dieser Begutachtung.

Ablauf der Begutachtung durch Medicproof

Nachdem Sie bei Ihrer privaten Kranken­versicherung Leistungen aus der privaten Pflegepflicht­versicherung beantragt haben, meldet sich eine Gutachter:in von Medicproof bei Ihnen und macht mit Ihnen einen Termin für eine Begutachtung aus. Bei diesem Termin soll beurteilt werden, wie stark Ihre Selbständigkeit und Ihre Fähigkeit, Ihren Alltag zu bewältigen, eingeschränkt ist. Dabei spielt es keine Rolle, ob Ihre Selbständigkeit aus körperlichen, geistigen oder psychischen Gründen beeinträchtigt ist.


So wird die Pflegebedürftigkeit eingeschätzt

Um Ihre Pflegebedürftigkeit einzuschätzen, wird Ihre Selbständigkeit in sechs Lebensbereichen geprüft und wie weit Sie sich ohne fremde Hilfe oder mit Hilfsmitteln selbst versorgen können. Bei der Begutachtung erfolgt keine medizinische Untersuchung, sondern die Beeinträchtigung Ihrer Selbständigkeit wird mithilfe eines Fragenkatalogs ermittelt. Zudem werden Funktions­prüfungen beispielsweise des Stütz- und Bewegungsapparates durchgeführt, um zu beurteilen, ob Sie in der Lage sind selbst aufzustehen oder zu gehen.

Die sechs zu prüfenden Lebensbereiche sind in sechs Module eingeteilt, die bestimmte Kriterien und Aktivitäten enthalten. Die Gutachter:in von Medicproof bewertet, wie selbständig Sie die jeweiligen Aktivitäten durchführen können und vergibt entsprechend Punkte in den einzelnen Modulen. Bei einer Untersuchung bei Ihnen zu Hause erfolgt außerdem eine Beurteilung der häuslichen Pflege- und Versorgungssituation und Ihres sozialen Umfeldes. Haben Sie einen Antrag auf vollstationäre Pflege gestellt, erfolgt die Begutachtung in der entsprechenden Pflegeeinrichtung.

Bestimmung des Pflegegrades

In welchen Pflegegrad Sie eingestuft werden ergibt sich daraus, wie viele Punkte Sie in den jeweiligen Modulen erreicht haben. Hierbei arbeitet Medicproof nach den gleichen Begutachtungsrichtlinien und Berechnungsregeln wie der Medizinische Dienst. Wie genau die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade erfolgt, erfahren Sie hier:

Fünf Pflegegrade und wie diese bestimmt werden

Was passiert bei einem Eilantrag auf Pflegegrad?

Befinden Sie sich nach einer Operation, Krankheit oder einem Unfall im Kranken­haus und es ist absehbar, dass Sie danach zu Hause Pflege benötigen, können Sie einen Eilantrag auf Pflegegrad stellen. Da die Begutachtung durch Medicproof nur bei Ihnen zu Hause oder in einer Pflegeeinrichtung stattfindet, spricht Medicproof zunächst eine Empfehlung für die Einstufung in einen Pflegegrad anhand der Aktenlage aus. Die Begutachtung erfolgt erst, wenn Sie wieder zu Hause oder im Pflegeheim sind. Wird dann ein geringerer als der vorläufige Pflegegrad festgestellt, müssen Sie keine Leistungen zurückzahlen.


Wenn der Pflegegrad falsch eingestuft wurde

Sind Sie mit Ihrer Einstufung in einen Pflegegrad nicht einverstanden oder wurde ein Pflegegrad komplett abgelehnt? Dann haben Sie nach dem Erhalt des Bescheids einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen.

Pflegegrad abgelehnt: Was tun?

Das Pflegegutachten von Medicproof

Darum ist das Pflegegutachten wichtig

Nach der Begutachtung erstellt die Gutachter:in ein Pflegegutachten und spricht darin eine Empfehlung für einen bestimmten Pflegegrad aus. In der Regel halten sich die privaten Pflegepflicht­versicherungen an diese Empfehlung. Ihre Einstufung in einen Pflegegrad und die damit einhergehende Bewilligung von Leistungen erfolgt also vor allem auf Grundlage des Pflegegutachtens.


Was enthält das Pflegegutachten?

Das Pflegegutachten von Medicproof enthält neben der Empfehlung für die Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad außerdem Angaben zu:

  • Pflegerelevanten Aspekten der Versorgungssituation
  • Medizinischen Hintergründen, Funktions­einschränkungen sowie zu individuellen Ressourcen des Antragstellers
  • Gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
  • Umfang der Pflegetätigkeit ehrenamtlich tätiger Pflegepersonen und professioneller Pflegekräfte
  • Sicherstellung der Pflege und Versorgung
  • Voraussichtlicher Entwicklung der Pflegebedürftigkeit
  • Mögliche Verbesserungen der Pflegesituation, insbesondere durch die Versorgung mit Pflege-/Hilfsmitteln oder Anpassung des individuellen Wohnumfeldes
  • Maßnahmen der Rehabilitation und Prävention

Weitere Gutachten von Medicproof

Neben Gutachten zur Pflegebedürftigkeit führt Medicproof auch Gutachten dazu durch, ob eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln oder eine Anpassung des individuellen Wohnumfeldes notwendig ist. Durch eine Anpassung des Wohnumfeldes soll es dem Pflegebedürftigen ermöglicht werden, weiter in seinem eigenen Zu­hause zu leben und nicht stationär gepflegt werden zu müssen.

So bereiten Sie sich auf die Begutachtung durch Medicproof vor

Da die Begutachtung durch Medicproof über Ihre Einstufung in einen Pflegegrad und damit auch über die Höhe der Ihnen zustehenden Pflegeleistungen entscheidet, sollten Sie sich im Vorfeld gut auf diesen Termin vorbereiten. Liegen wichtige Unterlagen während der Begutachtung bereits vor, kann die Gutachter:in sich schneller einen Überblick über Ihre Situation verschaffen. Es ist außerdem wichtig, dass Sie alle Probleme und Tätigkeiten, die Sie nicht mehr allein durchführen können, ehrlich benennen.

  • Führen Sie in den Wochen oder Tagen vor der Begutachtung ein Pflegetagebuch, in das Sie täglich eintragen wobei Sie Pflege benötigen.
  • Die Person, die Sie pflegt, sollte während der Begutachtung anwesend sein, um Ihren Pflegebedarf zu schildern. Werden Sie durch einen ambulanten Pflegedienst gepflegt, sollten Sie dessen Pflegedokumentation bereithalten.
  • Tragen Sie alle Informationen darüber zusammen, welche Medikamente Sie regelmäßig einnehmen, welche Hilfsmittel Sie benötigen und welche Arzt- und Therapiebesuche außerhalb Ihres Wohnumfeldes erfolgen.

Einen Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung von medicproof finden Sie außerdem hier.

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Katharina Tennius
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