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Pflegegrad abgelehnt: Wie das Recht auf Pflegeeinstufung durchgesetzt werden kann

Damit pflegebedürftige Menschen ihren Lebensalltag so gut es geht meistern können, sind sie auf die Unterstützung von Pflegekräften angewiesen. Bis sie ein friedvolles Leben unter medizinischer Betreuung genießen dürfen, muss mit dem Antrag auf einen Pflegegrad noch ein steiniger Weg bewältigt werden. Schließlich erkennt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung nicht bei jedem Fall eine entsprechende Pflegebedürftigkeit an, sodass Antragssteller häufig mit einer Ablehnung abgewiesen werden. Was man in diesem Fall tun kann.

Prüfung der pflegebedürftigen Lebenssituation
Obwohl eine offensichtliche Pflegebedürftigkeit (zur Pflegeversicherung) des Betroffenen vorliegt, kommt es nicht selten vor, dass Anträge auf Pflegegrade abgelehnt werden. Im Zuge der Antragsstellung wird oftmals davon ausgegangen, dass der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) diesen nach eingehender Prüfung auch genehmigt. Häufig liegt man mit dieser Annahme falsch. Denn die Funktion des medizinischen Dienstes beschränkt sich lediglich auf die Begutachtung der Lebenssituation des Pflegebedürftigen. Dabei nimmt der Gutachter zu folgenden Punkten Stellung:

  • Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit
  • Beginn der Pflegebedürftigkeit
  • Einstufung in einen Pflegegrad
  • Prüfung ob ein außergewöhnlich hoher Pflegebedarf vorliegt
  • Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz
  • Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson

Auf Grundlage dieser Einschätzung entscheidet die Pflegekasse, ob dem vorliegendem Antrag stattgegeben wird oder nicht.

Erfolgreich Widerspruch einlegen

Stößt die erhaltene Ablehnung auf Unverständnis oder hegt man den Verdacht einer zu geringen Einstufung, können Antragssteller von ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen. In dem Zusammenhang ist darauf zu achten, dass der Pflegekasse das Schreiben in schriftlicher Form innerhalb von vier Wochen zugeht. Bei dem Aufsetzen des Widerspruchsschreibens sollte die Mitteilung folgende Punkte aufgreifen:

  • Einlegen des Widerspruchs
  • Begründung, warum Widerspruch eingelegt wird
  • Bitte um Zusendung des MDK-Gutachtens

Interne Entscheidung über das Verfahren mit eingereichten Widersprüchen

Im Allgemeinen entscheidet die Pflegekasse intern über einen Widerspruch. Dazu wird vom medizinischen Dienst der Krankenversicherung (zur gesetzlichen Krankenversicherung) die entsprechende Stellungnahme angefordert. Halten sie die Stellungnahme in den Händen entscheiden sie meist nach Aktenlage und ohne weitere Anhörung über das Schicksal des Betroffenen. Um dieser Art und Weise der Entscheidungsfindung zu entgehen, ist es hilfreich, Anlagen wie Pflegetagebuch, Kopien ärztlicher Atteste und Gutachten beizufügen. Darüber hinaus kann es sinnvoll sein, eine Reflexion der eigenen Sicht der Dinge anzugeben. In dem Fall sollte die Begründung eingehend auf das MDK Gutachten eingehen, eventuelle Fehleinschätzungen aufzeigen und den benötigten Hilfebedarf verdeutlichen.

Führung eines Pflegetagebuchs
Wenn die Führung eines Pflegetagebuchs nicht bereits bei Erstanstellung erfolgt ist, sollte spätestens jetzt damit angefangen werden. In dem Pflegetagebuch werden sämtliche anfallenden Pflegeschritte mit entsprechendem Zeitaufwand in Minuten dokumentiert. Dieses sollte bis zur zweiten Begutachtung geführt werden. Da es bei der Begutachtung auf Minuten ankommt, sollten auch Pflegeerschwernisse aufgeführt werden: Schließlich wirkt sich jedes Erschwernis positiv auf den Zeitaufwand auf. Zu ihnen gehören zum Beispiel:

    • Spastische Lähmungserscheinungen
    • Unkontrollierte Bewegungen
    • Atemstörungen
    • Stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung
    • Abwehrverhalten
    • Pflegebehindernde räumliche Verhältnisse

Prüfung des Gutachtens

Um Gewissheit über den Grund der Ablehnung zu erhalten, muss zunächst die Pflegekasse um Zusendung des MDK Gutachtens gebeten werden. Im Rahmen ihrer Prüfung ist zu klären, ob der Gutachter wirkliche alle Hilfeleistungen aufgeführt hat oder einzelne Leistungen außer Acht gelassen worden sind. Nach eingereichtem Widerspruch nimmt der Gutachter sein erstelltes Gutachten mit den beigefügten Unterlagen nochmals unter die Lupe und ändert eventuell seine Meinung. Beharrt er aber auf dem niedergeschriebenen Ergebnis, erhält der Pflegebedürftige innerhalb von vier bis sechs Wochen zum zweiten Mal Besuch von einem Gutachter. Dabei fällt die Erstellung des Zweitgutachtens nicht mehr in den Verantwortungsbereich des Erstgutachters. Stattdessen wird ein anderer Gutachter mit dem Fall betraut.

Klage vor dem Sozialgericht

Wird dem Widerspruch nicht stattgegeben und es kommt zu einer erneuten Ablehnung des beantragten Pflegegrades, können Antragssteller innerhalb von vier Wochen Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen. Dieses Verfahren ist grundsätzlich kostenfrei, wobei es den streitenden Parteien freisteht, ob sie sich selbst vertreten wollen oder einen Rechtsanwalt hinzuziehen. Nichtsdestotrotz kann sich rechtlicher Beistand lohnen. Nach erhaltener Klage räumt das Sozialgericht auch der Pflegekasse die Möglichkeit ein, sich zum Tatbestand zu äußern. Im Anschluss daran beauftragt das Gericht einen Gutachter mit der Prüfung des Sachverhalts. Dieser meldet sich dann anschließend bei dem klagenden Antragssteller mit der Terminierung eines Hausbesuchs.

Gründe für den Pflegebedarf plausibel vortragen

Im Rahmen der gerichtlichen Verhandlungen sollte der Kläger pflegefachliche Gründe anführen. Schließlich geht es darum, den Sachverhalt plausibel vorzutragen. Umso bestrebter sollten Antragssteller darin sein, konkrete Unterschiede herauszukristallisieren bzw. dem Gericht die Fehler des MDK-Gutachtens aufzuzeigen. Hierbei sollte in jedem Fall hervorgebracht werden, warum der jeweilige Pflegebedarf höher ist, als im Gutachten ausgewiesen. Ähnlich wie der MDK-Gutachter beurteilt er die Lebenssituation auf Grundlage der Aspekte einer möglichen Pflegebedürftigkeit. Daraufhin erstellt er das Gutachten und sendet es an das Sozialgericht. Die Kosten hierfür trägt die Gerichtskasse.

Verfahrenskosten werden erstattet

Das Verfahren bleibt für die Kläger kostenfrei. Lediglich für die Einschaltung eines Rechtsanwalts fallen unter Umständen Kosten an. Diese werden mit einem genehmigten Prozesskostenhilfeantrag von der Gerichtskasse oder der abgeschlossenen Rechtsschutzversicherung übernommen. Werden die Unterschiede der Widerspruchsbegründung erkannt, erfolgt eine Höherstufung.

Besonderer Fall: Demenz

An Demenz erkrankte Menschen sind häufig nicht mehr in der Lage ihre Situation zu beurteilen. Sobald ihnen ein Gutachter gegenübersitzt, tritt in meisten Fällen der Vorführeffekt ein und sie geben sich so gesund, wie sie noch nie gewesen sind. Darüber hinaus werden jegliche im Antrag niedergeschriebenen Symptome abgewiesen und verneint.

Anwesenheit von Pflegepersonal ist sinnvoll

Umso wichtiger ist es für Antragssteller, dass sie bei der Begutachtung der Lebenssituation dabei sind. Im Rahmen der Begutachtung wird nicht nur die Krankengeschichte des Betroffenen berücksichtigt, sondern auch der Zustand des Angehörigen. Daher ist es durchaus ratsam, auch Mitarbeiter des betreuenden ambulanten Pflegedienstes dabei zu haben.

Das Krankheitsbild des Demenzkranken umfassend dokumentieren

Zur Beurteilung der geistigen Lestungsfähigkeit sollte vor dem Gutachterbesuch ein Bericht vom Hausarzt eingeholt und ein fachärztliches Gutachten in Auftrag gegeben werden. Genauso wie bei Pflegebedürftigten, sollte auch hier die Führung eines Pflegetagebuchs begonnen werden. Neben der Dokumentation aller Pflegeschritte und dem zugehörigen Zeitaufwand wird auch notiert, wie oft der Demenzkranke an gewöhnliche Tätigkeiten, zu Beispiel Toilettengänge, erinnert werden muss. Werden diese Besonderheiten im Pflegeprotokoll festgehalten, kann der Gutachter die Pflegebedürftigkeit besser nachvollziehen, sodass finanzielle Leistungen selbst bei körperlicher Unversertheit bewilligt werden.

Fazit

Hält man die Ablehnung des beantragten Pflegegrades in den Händen, sollten man dies keinesfalls auf sich sitzen lassen. In dem Fall empfiehlt es sich Widerspruch einzulegen und mithilfe eines Zweitgutachtens doch noch zu seinem Recht zu kommen. Nützt auch das nichts, bleibt dem klagenden Antragssteller nur noch der Gang vor das Sozialgericht.

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