Betrug durch Krankenkassen: So schützen sich Patienten vor unliebsamen Folgen

Foto von Munkhjin Enkhsaikhan
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Wenn Krankenkassen ihre Patienten kränker darstellen, als sie tatsächlich sind, ist dieses nicht nur Betrug am Gesundheitssystem: Für die betroffenen Patienten kann die Schummelei schwerwiegende Folgen haben. Die Versicherungsexperten von transparent-beraten.de erklären, was Kassenpatienten jetzt tun sollten.

  • Einige gesetzliche Krankenkassen stehen in Verdacht, Patienten in ihren Akten kränker darzustellen als sie sind, um höhere Zuschüsse vom Bund zu erhalten.
  • Der Versicherungs­schutz bei zum Beispiel einer Berufsunfähigkeits­versicherung ist damit gefährdet.
  • Versicherungsexperte Alexander Vorgerd erklärt, wie man sich vergewissert, dass der Versicherungs­schutz bestehen bleibt und was zu tun ist, wenn die Einträge in der Patientenakte nicht korrekt sind.

Ein “Geständnis” des Chefs von Deutschlands größter Krankenkasse, Hausdurchsuchungen bei Deutschlands zweitgrößter Krankenkasse – Die gesetzlichen Kranken­versicherer stehen in Verdacht, die Krankenakten der Versicherten zu fälschen, um höhere Zuschüsse aus dem Gesundheitsfond des Bundes zu bekommen. Zu falschen Einträgen kann es zum Beispiel kommen, wenn die Versicherer Einfluss auf die Ärzte nehmen, die die Diagnosen stellen. Für die Versicherten kann ein Betrug böse Folgen haben.

Der Knackpunkt: Wer eine Patientenakte mit vielen Krankheiten hat, bekommt bei vielen Versicherungen, die nichts mit der Kranken­versicherung zu tun haben, deutlich schlechtere Konditionen – oder muss sogar damit rechnen, überhaupt keine Versicherung zu bekommen.

Betroffen sind davon alle Versicherungen, bei denen Fragen zur Gesundheit gestellt werden, also zum Beispiel:

  • Berufsunfähigkeits­versicherung
  • Lebens­versicherung – insbesondere Risikolebens­versicherung
  • Krankenzusatz­versicherungen
  • Krankenvoll­versicherung – wenn der Patient zu einer privaten Kranken­versicherung wechselt
  • Unfall­versicherung
  • Erwerbsunfähigkeits­versicherung
  • Grundfähigkeits­versicherung
  • Pflegezusatz­versicherung

Beispiel Berufsunfähigkeits­versicherung

Möchte sich ein Verbraucher für den Fall der Berufsunfähigkeit mit einer entsprechenden Police absichern, erfragt die Versicherung, welche Vor­erkrankungen vorhanden sind. Dieses ist notwendig, damit die Versicherung einschätzen kann, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass der Versicherungsfall tatsächlich eintritt. Hier muss der Patient zahlreiche Fragen zu seinem aktuellen Gesundheitszustand beantworten.

Gefährlich wird es nun, wenn der Verbraucher tatsächlich berufsunfähig wird und seine Versicherung in Anspruch nehmen möchte. Denn die Versicherung vergewissert sich dann, ob eventuelle Vor­erkrankungen zu der Erkrankung geführt haben. Gibt es in der Krankenakte des Patienten nun darauf Hinweise – zum Beispiel, weil die Krankenkasse hier falsche Angaben gemacht hat – verweigert die Berufsunfähigkeits­versicherung die Zahlung!

Entscheidend ist also: Sind die Angaben, die der Verbraucher im Fragebogen der Berufsunfähigkeits­versicherung gemacht hat, identisch mit den Angaben, die in der Patientenakte bei der Krankenkasse stehen? Wenn die Krankenkasse dem Patienten in der Vergangenheit nun Krankheiten „angedichtet“ hat, um mehr Geld vom Bund zu erhalten, unterscheiden sich die Angaben im Fragebogen und in der Patientenakte der Krankenkasse. Und dann ist der Versicherungs­schutz massiv gefährdet.

Sollte sich herausstellen, dass falsche Angaben in der Krankenakte tatsächlich zu einem Nachteil bei einer Versicherung führt, handelt es sich hierbei um einen Vermögensschaden. Die Krankenkasse kann in so einem Fall haftbar gemacht werden.


Tipp für Verbraucher mit bestehenden Versicherungen

Wer bereits eine Berufsunfähigkeits­versicherung oder eine Versicherung aus der obigen Liste abgeschlossen hat, kann bei der Krankenkasse um Einsicht in die Patientenakte bitten. Liegt diese vor, sollte man jeden einzelnen Eintrag prüfen und bei fraglichen Angaben mit dem Arzt Rücksprache halten, der den Eintrag veranlasst hat.

Experten-Tipp:

„Gibt es über einen oder mehrere Einträge in der Krankenakte keine Einigkeit mit dem Arzt, sollte man bei der Krankenkasse einen Verdacht auf Falschdiagnose stellen“, so Versicherungsfachwirt Alexander Vorgerd. „Die Krankenkasse wird sich dann mit dem Arzt in Verbindung setzen und versuchen, den Fall zu klären. Sollte es dennoch zu keiner Einigung kommen, da zum Beispiel die Krankenkasse der Argumentation des Arztes folgt, gibt es die Möglichkeit, sich an öffentliche Stellen zu wenden. Das Bundesministerium für Gesundheit hat zum Beispiel ein Bürgertelefon eingerichtet. Dort kann man Betroffenen entweder direkt weiterhelfen oder an eine Stelle vermitteln, die dieses kann. Wenn alle Stricke reißen, empfiehlt sich der Gang zu einem Rechtsanwalt.“

Patienten haben ein Recht auf ihre eigenen Daten, sowohl auf die Daten beim Arzt als auch auf die Daten bei der Kranken­versicherung. Dieses ist im Bundesdaten­schutzgesetz klar geregelt. Sollte es bei der Bitte um Dateneinsicht Probleme geben, kann man sich darauf berufen und im Ernstfall einen Anwalt einschalten. In der Regel zeigen sich Arztpraxen und Krankenkassen allerdings kooperativ. Die Regelungen sind im Normalfall bekannt.


Tipp für Verbraucher, die eine neue Versicherung abschließen möchten

Wer eine Versicherung abschließen möchte, für deren Abschluss die Beantwortung von Gesundheitsfragen notwendig sind, kann bereits vor der Vertragsunterschrift der neuen Versicherung aktiv werden.

Erbitten Sie bei der Krankenkasse einen Nachweis über die Einträge in Ihrer Akte. Prüfen Sie diese auf Richtigkeit und reichen den Nachweis der Krankenkasse – sofern alle Einträge korrekt sind – zusammen mit den Versicherungsunterlagen ein. So stellen Sie sicher, dass es bei einem späteren Versicherungsfall keinen Zweifel bezüglich Ihres Gesundheitszustandes zum Zeitpunkt des Versicherungsabschlusses gibt.

Sollte es Uneinigkeit mit dem Arzt bezüglich eines oder mehrere Einträge geben, sollte auch in diesem Fall die Krankenkasse eingeschaltet werden, die sich dann um Klärung bemühen wird.

Experten-Tipp:

„Sie haben die Möglichkeit, den Arzt gegenüber dem Versicherungsmakler von der ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden“, sagt Vorgerd. „Dann kann der Makler alle wichtigen Gesundheitsdaten einfordern, bevor die Versicherung abgeschlossen wird, und gemeinsam mit Ihnen Arztberichte, eventuell vorhandene Labor- und Krankenhausberichte sichten und auf Fehler überprüfen. Falls es tatsächlich Ungereimtheiten geben sollte, kontaktiert der Makler die entsprechenden Stellen oder erklärt dem Versicherungsnehmer, was zu tun ist.

Beachten Sie: Wenden Sie sich an einen Makler, der auf Personen­versicherungen spezialisiert ist. Dieser bringt in der Regel genügend Erfahrung mit, um bei Ungereimtheiten in der Krankenakte richtig zu handeln.“