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Probleme mit der Krankenkasse: Das können Sie tun!

Wer hilft bei Problemen mit der Krankenkasse? Was mache ich, wenn die Krankenkasse sich hartnäckig weigert, die Kosten für zum Beispiel eine Therapie zu übernehmen? Und worauf muss ich achten, wenn es vor das Sozialgericht geht?

Probleme mit der Krankenkasse: Wer hilft?

Wer Probleme mit seiner Krankenkasse hat, zum Beispiel da Leistungen abgelehnt oder das Krankengeld nicht gezahlt wurde, kann sich an verschiedene unabhängige Patientenberatungen sowie an die Verbraucherzentralen der Bundesländer wenden. Einige unabhängige Patientenberatungen bieten ihren Service kostenlos an, die Verbraucherzentralen verlangen in der Regel eine Gebühr. Die Qualität der Beratung ist mitunter davon abhängig, ob es in der jeweiligen Organisation Fachleute gibt, die auf das jeweilige Fachgebiet spezialisiert sind.
Zudem gibt es spezialisierte Anwälte, bei denen häufig die Erstberatung kostenlos ist.

Probleme mit der Krankenkasse: Ein Anwalt hilft

Bei Streitigkeiten mit der privaten Krankenkasse hilft der Berliner Fachanwalt für Versicherungsrecht, Dr. Knut Pilz, weiter. Dr. Pilz vertritt seine Mandanten gegenüber Versicherungen und setzte beispielsweise vor Gericht durch, dass Beitragserhöhungen des Versicherers Axa für unwirksam erklärt wurden. Bei transparent-beraten.de berichtet er von “Fällen aus der Kanzlei”.

Beratung bei Problemen mit der Krankenkasse

Welcher Ansprechpartner der richtige bei Problemen mit der Krankenkasse ist, hängt auch mit dem Problem, um das es geht zusammen. Ob Anwalt oder Verbraucherzentrale meist ziehen größere Probleme auch Kosten mit sich. Hier lohnt es sich Kosten und Nutzen miteinander abzuwägen.

Probleme mit der Krankenkasse wegen des Krankengeldes

Für den Bezug von Krankengeld ist ein lückenloser Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nötig. Hat die Krankenkasse Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit, kann sie über den Medizinischen Dienst der Krankenkassen ein unabhängiges Gutachten erstellen lassen. Der Versicherte ist verpflichtet daran mitzuwirken. Im Zuge dessen muss die Arbeitsunfähigkeit unter Umständen unabhängig von den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nachgewiesen werden.

Wer hilft bei Problemen mit der Krankenkasse?

Wenn Sie als Versicherter Probleme mit der Krankenkasse wegen des Krankengeldes oder ähnlicher Belange haben, können Sie sich an einen Anwalt oder an die unabhängige Patientenberatung Deutschland UPD wenden.

So gehen Sie bei Problemen vor

Das konkrete Vorgehen bei einem Problem mit der Krankenkasse besprechen Sie am besten frühzeitig mit einem fachkundigen Berater. Denn je nach Sachlage empfiehlt sich womöglich ein abweichendes Vorgehen. Beachten Sie allerdings vorab, ob es Fristen gibt, die Sie einhalten müssen!

Schritt 1: Holen Sie sich Unterstützung

Bei einem drohenden oder akuten Problem mit der Krankenkasse sollten Sie sich an eine Beratungsstelle oder einen Fachanwalt wenden (s. Abschnitt oben). Ein Fachmann kann einschätzen, ob ein Widerspruch oder eine spätere Klage vor dem Sozialgericht überhaupt Aussicht auf Erfolg hat.

Schritt 2: Legen Sie Widerspruch ein

Hat die Krankenkasse einen Antrag abgelehnt, können Sie innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen. Neben einer Begründung kann eine Stellungnahme des behandelnden Mediziners von Vorteil sein.

Den Widerspruch können Sie entweder per Post oder mündlich in einer Filiale der Kasse einlegen. Bei einem mündlichen Widerspruch nimmt ein Sachbearbeiter Ihren Widerspruch schriftlich zu Protokoll und bittet um eine Unterschrift. Eine Widerspruch per E-Mail oder Telefon ist wegen der fehlenden Unterschrift nicht möglich.

Formeller Widerspruch bei PKV-Patienten nicht notwendig
Privatpatienten müssen keinen formellen Widerspruch einlegen. Wer als PKV-Patient gegen eine Ablehnung der Kostenübernahme vorgehen möchte, schreibt an den Versicherer und erläutert, warum die Leistungen notwendig sind. Für die Einreichung gilt in der Regel eine Verjährungsfrist von drei Jahren.

Schritt 3: Hinzunahme des Widerspruchausschusses

Hat die Krankenkasse auch Ihren Widerspruch abgelehnt, ist diese dazu verpflichtet, den Vorgang an den Widerspruchausschuss weiterzugeben, der sich aus Vertretern der Krankenkassen zusammensetzt.

Spätestens nach drei Monaten muss Ihnen der Ausschuss eine Entscheidung mitgeteilt haben. Ansonsten können Sie vor dem Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen.

Sollte Ihr Widerspruch auch vom Ausschuss abgelehnt worden sein, können Sie vor dem Sozialgericht klagen.

Privatpatienten wenden sich an den Ombudsmann
Privatpatienten handeln grundsätzlich ähnlich wie gesetzlich Versicherte, doch sind die Anlaufstellen nicht die gleichen. Verweigert die PKV die Kostenübernahme, können sich Betroffene an den Ombudsmann der privaten Krankenkassen wenden. Dieser schlichtet zwischen den Parteien und wird nicht vom Versicherten bezahlt.

Sollte der Ombudsmann nicht weiterhelfen, können Privatversicherte beim Sozialgericht Klage einreichen.

Schritt 4: Klage vor dem Sozialgericht

Der Gang vor das Sozialgericht ist für klagende Versicherte recht problemlos, denn die Gerichtskosten trägt nicht der Kläger – auch nicht, wenn das Gericht der beklagten Partei Recht gibt.

Selbst auf einen Anwalt können klagende Versicherte verzichten, obwohl dies nicht ratsam ist. Im Falle einer gerichtlichen Niederlage müssen die Kosten für den Anwalt allerdings getragen werden. (Beachten Sie auch den Beitrag zur Rechtsschutzversicherung.)

Beachten Sie: Dieser Beitrag ersetzt keine Rechts- oder sonstige Fachberatung. Sämtliche Angaben dieses Beitrags ohne Gewähr.

Dieser Artikel wurde zuletzt am 24.04.2019 aktualisiert.
Über den Autor
Leοn Κnigge
Leon Knigge
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