Das erwartet Sie hier
Wie Sie sich bei Problemen mit der Krankenkasse richtig wehren, welche Anlaufstellen helfen und welche Fristen und Kosten gelten.
Inhalt dieser SeiteDas Wichtigste in Kürze
Schnellüberblick: Das sind Ihre Möglichkeiten
Das müssen Sie wissen
Ihre Krankenkasse hat eine Leistung abgelehnt oder zahlt nicht mehr? So verschaffen Sie sich schnell einen Überblick über Ihre Optionen:
- Nicht akzeptieren: Viele Ablehnungen sind rechtlich angreifbar und Sie haben ein Recht auf Widerspruch.
- Frist prüfen: Sie haben 1 Monat Zeit, um gegen den Bescheid vorzugehen. Danach ist es oft zu spät.
- Unterstützung holen: Kostenlose Hilfe gibt es bei der UPD, bei Sozialverbänden oder über eine Rechtsschutzversicherung.
- Ablauf kennen: Der Weg führt meist über Widerspruch, dann ggf. zum Widerspruchsausschuss und Sozialgericht.
- Dokumente sichern: Arztberichte, Ablehnungsschreiben und ggf. Gutachten – alles gut dokumentieren und kopieren.
Übersicht Anlaufstellen: Wer hilft konkret weiter?
Wenn Ihre Krankenkasse einen Antrag ablehnt oder zu lange braucht, können Sie sich an verschiedene unabhängige Stellen wenden. Die folgende Übersicht zeigt, wer Ihnen in welcher Situation helfen kann, welche Leistungen angeboten werden und wie Sie Kontakt aufnehmen.
| Anlaufstelle | Für wen? | Was wird geboten? | Kontakt | Kosten |
|---|---|---|---|---|
| Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) | Alle Versicherten | Kostenfreie, neutrale Beratung zu Widerspruch, Patientenrechten, Gutachten | 0800 011 77 22; patientenbeauftagter.de | kostenlos |
| Widerspruchsausschuss Ihrer Krankenkasse | Gesetzlich Versicherte | Interne Überprüfung des Widerspruchs; oft schneller und ohne Gerichtskosten | Adresse und Einreichungsweg stehen im Ablehnungsbescheid; Frist 1 Monat | kostenlos |
| Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung | Privatversicherte | Außergerichtliche Schlichtung bei Leistungsstreitigkeiten | 0800 255 04 44; pkv-ombudsmann.de | kostenlos |
| Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) | Beschwerden über bundesunmittelbare GKV-Kassen | Aufsichtsbehörde; prüft Verwaltungsfehler und Rechtsverstöße | 0228 619 0; Webseite des BAS | kostenlos |
| Sozialverband VdK Deutschland | Mitglieder und Beitrittswillige (bes. Rentner/Behinderte) | Sozial- und Patientenrechtsberatung, Vertretung vor Gericht | 030 921 05 80 0; vdk.de | über Mitgliedsbeitrag |
| Sozialverband Deutschland (SoVD) | Mitglieder und Beitrittswillige | Rechtsberatung Sozialrecht, ggf. Prozessvertretung | 030 726 222 0; sovd.de | über Mitgliedsbeitrag |
| Verbraucherzentrale (Landesstellen) | Alle Versicherten | Individuelle Kurz- und Rechtsberatung, Beschwerdeweiterleitung | Online-Beratung und Termin über verbraucherzentrale.de | 15–30 € je nach Bundesland |
| Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit | Alle Bürger | Allgemeine Auskünfte zu Krankenversicherung und Patientenrechten | 030 340 60 66 01; Webseite des BMG | kostenlos |
| Fachanwalt für Sozial-/Medizinrecht | Versicherte mit komplexen Fällen oder gerichtlichem Verfahren | Individuelle Mandatsübernahme, Vertretung im Widerspruchs- und Klageverfahren, Rechtsgutachten | Anwaltssuche über anwaltsauskunft.de oder lokale Rechtsanwaltskammer | Kosten nach RVG oder Honorarvereinbarung |
| Rechtsschutzversicherung | Versicherte mit Sozialrechts-Baustein | Übernimmt Anwalts-, Gerichts- und Gutachtenkosten bei Streit mit der Krankenkasse | Kundenservice Ihrer Versicherung | Tarifabhängig, ggf. mit Selbstbeteiligung |
So legen Sie Widerspruch ein
In drei Schritten zum erfolgreichen Widerspruch
- Frist notieren
Sie haben einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen – gerechnet ab dem Datum des Ablehnungsbescheids. - Unterlagen checken
Sammeln Sie alle wichtigen Dokumente für Ihren Widerspruch zusammen, scannen Sie diese ein oder fertigen Sie Kopien an. Dazu gehören: Kopie des Ablehnungsbescheids, medizinische Nachweise, Atteste oder Gutachten. - Muster nutzen
Der Widerspruch muss in der Regel schriftlich erfolgen. Laden Sie unser kostenfreies Widerspruchs-Musterschreiben herunter, füllen Sie es aus und senden Sie es per Einwurf-Einschreiben an Ihre Krankenkasse
Medizinische und rechtliche Begründungen
Damit Ihr Widerspruch gelingt, ist es wichtig, die richtige medizinische oder rechtliche Begründung zu wählen. In unserem Musterschreiben haben wir Ihnen drei mögliche Begründungen eingefügt.
Medizinische Notwendigkeit
„Laut beigefügtem ärztlichen Befund von Dr. [Name] ist die beantragte Maßnahme unerlässlich, um […]„
Wenn Sie eine medizinische Leistung beantragt haben, etwa Hilfsmittel, Reha oder Psychotherapie, und diese von einem Arzt als medizinisch notwendig eingestuft wurde, muss die Krankenkasse diese Leistung übernehmen. Diesen ärztlichen Nachweis müssen Sie beilegen.
Rechtliche Grundlage
„Die beantragte Leistung ist von den gemeinsamen Bundesausschuss-Richtlinien gedeckt bzw. ergibt sich aus § 27 Abs. 1 SGB V […]„
§ 27 SGB V regelt den Anspruch auf Krankenbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Falls die beantragte Leistung zum Beispiel in den G-BA-Richtlinien (Gemeinsamer Bundesausschuss) enthalten ist, darf sie nicht grundlos abgelehnt werden.
Akteneinsicht bei MD-Gutachten
„Sollte Ihre Entscheidung auf einem MD-Gutachten beruhen, mache ich von meinem Akteneinsichtsrecht nach § 25 Abs. 1 SGB X Gebrauch…„
Wenn Sie vermuten oder wissen, dass die Ablehnung auf einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) basiert, haben Sie das Recht, das vollständige Gutachten einzusehen. Oft enthalten solche Gutachten Details, die Sie oder Ihr Arzt entkräften können (etwa Fehleinschätzungen zur Krankheit). Dieses Recht ist in § 25 SGB X geregelt.
Muster-Widerspruch als Download
Nutzen Sie gern unseren Musterbrief für Ihren Widerspruch bei der Krankenkasse. Ersetzen Sie die entsprechenden Platzhalter mit Ihren persönlichen Angaben und fügen Sie Ihre Anlagen hinzu. Tipp: Versenden Sie den Widerspruch am besten per Einwurf-Einschreiben. So können Sie den fristgerechten Eingang belegen.
Wann tritt der Widerspruchsausschuss ein?
Bleibt der Widerspruch erfolglos, prüft ein interner Ausschuss der Krankenkasse den Fall. Dieses Gremium besteht aus Vertretern der Versicherten und der Kasse. Der Ausschuss tagt in der Regel binnen drei Monaten nach Prüfung des Widerspruchs. Es findet jedoch keine persönliche Anhörung statt, alles erfolgt schriftlich. Spätestens nach drei Monaten muss ein Bescheid erfolgen – sonst droht Untätigkeitsklage (§ 88 SGG). In diesem Fall können Sie vor dem Sozialgericht Klage einreichen.
Klage vor dem Sozialgericht
Wann kann ich klagen?
Widerspruch abgelehnt
Eine Klage ist möglich, wenn Sie mit der Entscheidung Ihrer Krankenkasse nicht einverstanden sind und ein Widerspruch keine Abhilfe geschaffen hat. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn die Krankenkasse Ihren Widerspruch formell abgelehnt hat – also einen sogenannten Widerspruchsbescheid verschickt hat, in dem die ursprüngliche Ablehnung bestätigt wird. Gegen diesen Bescheid können Sie innerhalb eines Monats Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen.
Krankenkasse reagiert nicht
Doch auch wenn Sie gar keinen Bescheid über den Widerspruch erhalten – die Krankenkasse also einfach nicht reagiert – haben Sie das Recht, zu klagen. Dies ist auch im Falle einer sogenannten Untätigkeitsklage nach § 88 SG der Fall. Voraussetzung ist, dass mehr als drei Monate vergangen sind, seitdem Sie Widerspruch eingelegt haben, und die Krankenkasse nicht entschieden hat.
Leistung eingestellt
Ein weiterer häufiger Fall: Die Krankenkasse stellt eine laufende Leistung einfach ein, etwa die Zahlung von Krankengeld, ohne Ihnen vorher einen rechtsmittelfähigen Bescheid zu schicken. Auch dann können Sie eine Klage anstoßen – oft sogar verbunden mit einem Eilantrag, wenn dadurch Ihre Existenz gefährdet ist.
Das müssen Sie beachten
- Frist
Die Klage muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids eingereicht werden. - Form
Ein einfaches Schreiben ans zuständige Sozialgericht reicht. Sie können es selbst verfassen – anwaltliche Vertretung ist nicht vorgeschrieben. - Inhalt
Das Schreiben muss Ihren Namen, Ihre Anschrift, den Bescheid, gegen den Sie klagen, sowie eine kurze Begründung enthalten.
Das zuständige Sozialgericht finden Sie über das Justizportal des Bundes und der Länder.
Entstehen bei einer Klage Kosten?
Nein, das Verfahren vor dem Sozialgericht ist für Versicherte grundsätzlich kostenlos. Das gilt auch für alle Instanzen. Lediglich eigene Auslagen (zum Beispiel für Kopien, Gutachten oder anwaltliche Beratung) müssen selbst getragen werden. Wenn Sie einen Anwalt beauftragen, können hier Kosten entstehen, die unter Umständen von Ihrer Rechtsschutzversicherung übernommen werden.
Was zahlt eine Rechtsschutzversicherung?
Wie lange dauert ein Verfahren?
Die Dauer hängt vom Einzelfall und der Auslastung des Gerichts ab:
| Verfahrenstyp | Durchschn. Dauer |
|---|---|
| Einfache Klageverfahren | ca. 6–9 Monate |
| Mit Beweiserhebung (z. B. Gutachten) | 12–24 Monate |
| Eilverfahren (z. B. bei lebenswichtiger Leistung) | 2–8 Wochen |
So hilft eine Rechtsschutzversicherung bei Streit mit der Krankenkasse
Wer sich juristisch beraten oder vertreten lassen möchte, muss die Anwaltskosten in der Regel selbst zahlen. Genau hier kann eine Rechtsschutzversicherung weiterhelfen.
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Wann hilft eine Rechtsschutzversicherung?
Wenn die Krankenkasse Ihre Leistung abgelehnt hat und Sie rechtlich dagegen vorgehen möchten – sei es mit einem Widerspruch, einer Beschwerde oder einer Klage –, kann eine Rechtsschutzversicherung mit Sozialrechtsschutz die Kosten übernehmen. Das gilt zum Beispiel für:
- Widerspruch gegen eine Ablehnung, etwa bei Psychotherapie oder Hilfsmitteln
- Prüfung und Anfechtung eines MDK-Gutachtens
- Klage vor dem Sozialgericht
- Juristische Einschätzung durch einen Fachanwalt für Sozialrecht
Selbst bei einer bereits laufenden Krankengeldzahlung, die plötzlich eingestellt wird, kann anwaltliche Hilfe entscheidend sein und wird in vielen Tarifen gedeckt.
Was ist nicht versichert?
- reine Beratung ohne Leistungsbezug (z. B. bei allgemeiner Unzufriedenheit)
- Streitigkeiten vor Vertragsbeginn oder während der Wartezeit
- Leistungen, die bei der Krankenkasse ausgenommen oder nicht versichert sind (z. B. rein kosmetische Behandlungen)
Das müssen Sie wissen
- Viele Versicherungen haben eine Wartezeit von drei Monaten – der Vertrag muss also rechtzeitig abgeschlossen sein.
- Manche Tarife bieten sofortige telefonische Erstberatung, auch ohne Wartezeit.
- Achten Sie auf einen Tarif mit Sozialrechtsschutz – dieser ist nicht immer automatisch enthalten.
- Gute Tarife decken nicht nur den Streit mit der Krankenkasse, sondern auch Auseinandersetzungen rund um Pflege, Rente, Reha und Erwerbsminderung ab.
Mit uns die ideale Rechtsschutzversicherung finden
Gemeinsam mit unserem langjährigen Partner Mr-Money bieten wir einen transparenten Vergleich zu Rechtsschutzversicherungen an. Die Testsieger aus Stiftung Warentest, Ökotest und Focus Money im Vergleich:
Lösungen für Privatversicherte
Was ist für Privatversicherte anders?
Wer privat krankenversichert ist, hat bei Leistungsstreitigkeiten nicht die gleichen Rechte und Abläufe wie gesetzlich Versicherte. In der privaten Krankenversicherung gilt in erster Linie Vertragsrecht, nicht das Sozialgesetzbuch – das bedeutet: kein Widerspruchsverfahren, keine Klage vor dem Sozialgericht und auch keine Unterstützung durch den Medizinischen Dienst. Dennoch gibt es effektive Wege, sich gegen eine ungerechtfertigte Ablehnung zur Wehr zu setzen.
Formale Beschwerde
Private Krankenversicherungen sind nicht verpflichtet, ein offizielles Widerspruchsverfahren anzubieten. Stattdessen empfiehlt es sich, schriftlich eine Beschwerde oder Stellungnahme zur Leistungsablehnung einzureichen. Diese Eingabe sollte immer mit allen Unterlagen (Rechnungen, Atteste, Behandlungsberichte) erfolgen. Alternativ können Sie auch Beschwerde bei der BaFin (Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht) zu Ihrem Versicherer einreichen.
Was tun, wenn die PKV nicht zahlt?
Ombudsmann der Krankenversicherung
Wenn die private Krankenversicherung nicht reagiert oder Ihre Beschwerde ablehnt, können Sie sich an den Ombudsmann für private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dieses Verfahren ist kostenlos, neutral und außergerichtlich – und oft erfolgreich. Für das Ombudsmann-Verfahren gibt es keine festen Fristen, aber Sie sollten innerhalb weniger Wochen nach der Ablehnung aktiv werden.
Klage vor Gericht
Anders als gesetzlich Versicherte, die vor dem Sozialgericht klagen können, müssen Privatversicherte ihre Ansprüche nach den Regeln des Zivilrechts geltend machen. Das bedeutet: Die Klage wird beim zuständigen Amts- oder Landgericht eingereicht, je nach Höhe des Streitwerts. Ab einem Streitwert von mehr als 5.000 Euro ist die Vertretung durch eine Anwältin oder einen Anwalt gesetzlich vorgeschrieben. Im Zivilverfahren trägt grundsätzlich diejenige Partei das Kostenrisiko, die verliert. Im Gegensatz zum sozialrechtlichen Verfahren müssen Versicherte in der privaten Krankenversicherung ihre Ansprüche aktiv begründen und nachweisen, dass eine Leistung aus medizinischer Sicht notwendig ist und vom individuellen Vertrag gedeckt ist. Die Vertragsbedingungen des eigenen Tarifs und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) spielen dabei eine zentrale Rolle.
Eine gute private Rechtsschutzversicherung mit Medizinrecht übernimmt in vielen Fällen die Kosten eines solchen Verfahrens, inklusive Gutachten und anwaltlicher Vertretung.
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Die häufigsten Fragen zum Thema Probleme mit der Krankenkasse
Wie lange hat meine Krankenkasse Zeit, um über meinen Antrag zu entscheiden?
Gesetzlich versicherte Personen haben Anspruch auf eine zeitnahe Entscheidung. Laut § 13 Abs. 3a SGB V muss die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen über einen Antrag entscheiden – bei Einschaltung des MD (Medizinischer Dienst) verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Erfolgt keine Reaktion, können Sie die Leistung auf eigene Kosten in Anspruch nehmen und gegebenenfalls die Erstattung einfordern.
Was tun wenn die Krankenkasse nicht (mehr) zahlen will?
Sollte die Krankenkasse unberechtigterweise Leistungen ablehnen oder einstellen, kann man zunächst dagegen Widerspruch einlegen. Dafür hat man eine Frist von einem Monat. Sollte dies nicht helfen, bleibt der Gang vor das Sozialgericht.
Wie lege ich Widerspruch gegen eine Ablehnung ein?
Sie müssen schriftlich Widerspruch einlegen, und zwar innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids. Auf dem Widerspruchsschreiben sollte das Aktenzeichen und das Datum der Leistungsablehnung durch die Krankenkasse vermerkt sein. Außerdem sollte Sie in Ihrem Schreiben begründen, warum Sie die Leistungen benötigen beziehungsweise warum die Ablehnung nicht gerechtfertigt ist und die Krankenkasse darum bitten, die Ablehnung aufzuheben. Den Widerspruch reichen Sie am besten schriftlich per Post ein.
Wie kann man sich gegen die Krankenkasse wehren?
Vermutet man, dass die Leistungsübernahme zu Unrecht abgelehnt wurde oder wird der eingelegte Widerspruch abgelehnt, kann man vor dem Sozialgericht klagen.
Kann ich die Krankenkasse verklagen, auch ohne Anwalt?
Ja. Als gesetzlich Versicherter können Sie vor dem Sozialgericht ohne Anwalt klagen. Das Verfahren ist für Sie kostenlos, und viele Gerichte bieten Unterstützung bei der Formulierung der Klageschrift. Bei komplexeren Fällen – etwa medizinischen Gutachten oder umfangreichen Begründungen – ist anwaltliche Hilfe jedoch sinnvoll.
Wo kann man sich über die Krankenversicherung beschweren?
Möchte man Beschwerde über seine Krankenkasse einreichen, kann man dies beim Bundesamt für Soziale Sicherung tun (ehemals Bundesversicherungsamt). Dies ist die zuständige Aufsichtsbehörde. Für private Krankenversicherer ist dagegen die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) zuständig.
Wie funktioniert das Verfahren beim PKV-Ombudsmann?
Privatversicherte können sich mit Beschwerden über Leistungsentscheidungen an den PKV-Ombudsmann wenden. Das Verfahren ist kostenfrei, schriftlich und unabhängig. Sie schildern Ihren Fall, reichen Belege ein, und der Ombudsmann prüft die Angelegenheit außergerichtlich. In vielen Fällen gelingt auf diesem Weg eine gütliche Einigung, ohne dass Sie vor Gericht ziehen müssen.
Welche Rechtsschutzversicherung hilft bei Streit mit der Krankenkasse?
Achten Sie auf eine Rechtsschutzversicherung mit Sozialrechtsschutz (für gesetzlich Versicherte) oder Medizinrechtsschutz (für Privatversicherte). Diese Tarife decken in der Regel Widerspruchsverfahren, Gutachtenkosten, anwaltliche Beratung und Klagen ab.
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