Das erwartet Sie hier
Das können Sie tun, wenn Sie Probleme mit der Krankenkasse haben, welche Anlaufstellen es gibt und wie Sie für eine Klage vor dem Sozialgericht vorgehen.
Inhalt dieser SeiteDas Wichtigste in Kürze
Probleme mit der Krankenkasse: Wer hilft?
Wer Probleme mit seiner Krankenkasse hat, zum Beispiel da Leistungen abgelehnt oder das Krankengeld nicht gezahlt wurde, kann sich an verschiedene unabhängige Patientenberatungen sowie an die Verbraucherzentralen der Bundesländer wenden. Einige unabhängige Patientenberatungen bieten ihren Service kostenlos an, die Verbraucherzentralen verlangen in der Regel eine Gebühr.
Die Qualität der Beratung ist mitunter davon abhängig, ob es in der jeweiligen Organisation Fachleute gibt, die auf das jeweilige Fachgebiet spezialisiert sind. Zudem gibt es spezialisierte Anwälte, bei denen häufig die Erstberatung kostenlos ist.
Übersicht aller Anlaufstellen
Im Folgenden finden Sie eine Auflistung aller hier behandelten Anlaufstellen, die Ihnen bei Problemen mit der Krankenkasse behilflich sein können – inklusive Telefonnummern. Weitere Informationen zu den jeweiligen Stellen finden Sie weiter unten in diesem Beitrag.
| Anlaufstelle | Besonderheit | Telefon |
|---|---|---|
| Unabhängige Patientenberatung Deutschland | Deutsch | 0800 / 011 77 22 |
| Türkisch | 0800 / 011 77 23 | |
| Russisch | 0800 / 011 77 24 | |
| Arabisch | 0800 / 33 22 12 25 | |
| Bundesministerium für Gesundheit | Bürgertelefon zur Krankenversicherung | 030 / 340 60 66 01 |
| Bürgertelefon zur Pflegeversicherung | 030 / 340 60 66 02 | |
| Bürgertelefon zur gesundheitlichen Prävention | 030 / 340 60 66 03 | |
| Bundesamt für Soziale Sicherung | 0228 / 619 0 | |
| Ombudsmann | Private Kranken- und Pflegeversicherung | 0800 / 2 55 04 44 |
Beratung bei Problemen mit der Krankenkasse
Welcher Ansprechpartner der richtige bei Problemen mit der Krankenkasse ist, hängt auch mit dem konkreten Problem zusammen, um das es geht. Ob Anwalt oder Verbraucherzentrale, meist ziehen größere Probleme auch Kosten mit sich. Hier lohnt es sich, Kosten und Nutzen miteinander abzuwägen.
Probleme mit der Krankenkasse wegen des Krankengeldes
Für den Bezug von Krankengeld ist ein lückenloser Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nötig. Hat die Krankenkasse Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit, kann sie über den Medizinischen Dienst der Krankenkassen ein unabhängiges Gutachten erstellen lassen. Der Versicherte ist verpflichtet daran mitzuwirken. Im Zuge dessen muss die Arbeitsunfähigkeit unter Umständen unabhängig von den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nachgewiesen werden.
Wer hilft hier bei Problemen mit der Krankenkasse?
Wenn Sie als Versicherter Probleme mit der Krankenkasse wegen des Krankengeldes oder ähnlicher Belange haben, können Sie sich an einen Anwalt oder an die unabhängige Patientenberatung Deutschland UPD wenden.
Bürgertelefon des Bundesministeriums für Gesundheit
Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bietet mit seinem Bürgertelefon eine unabhängige Anlaufstelle für Patienten. An dieses können Sie sich mit allen Fragen zum deutschen Gesundheitssystem wenden. Für gehörlose oder hörgeschädigte Menschen bietet das BMG zudem einen Beratungsservice über ein Gebärdentelefon an.
Des Weiteren übernimmt das Bürgertelefon des BMG folgende Aufgaben:
Rufnummern des Bürgertelefons
| Bürgertelefon Krankenversicherung | 030 / 340 60 66 01 |
| Bürgertelefon Pflegeversicherung | 030 / 340 60 66 02 |
| Bürgertelefon gesundheitlichen Prävention | 030 / 340 60 66 03 |
So gehen Sie bei Problemen vor
Das konkrete Vorgehen bei einem Problem mit der Krankenkasse besprechen Sie am besten frühzeitig mit einem fachkundigen Berater. Denn je nach Sachlage empfiehlt sich womöglich ein abweichendes Vorgehen. Beachten Sie dabei auch, ob es Fristen gibt, die Sie einhalten müssen!
Unterstützung holen
Bei einem drohenden oder akuten Problem mit der Krankenkasse sollten Sie sich an eine Beratungsstelle oder einen Fachanwalt wenden. Ein Fachmann kann einschätzen, ob ein Widerspruch oder eine spätere Klage vor dem Sozialgericht überhaupt Aussicht auf Erfolg hat.
Widerspruch einlegen
Hat die Krankenkasse einen Antrag abgelehnt, können Sie innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen. Neben einer Begründung kann eine Stellungnahme des behandelnden Mediziners von Vorteil sein. Den Widerspruch können Sie entweder per Post oder mündlich in einer Filiale der Kasse einlegen. Bei einem mündlichen Widerspruch nimmt ein Sachbearbeiter Ihren Widerspruch schriftlich zu Protokoll und bittet um eine Unterschrift. Eine Widerspruch per E‑Mail oder Telefon ist wegen der fehlenden Unterschrift nicht möglich. Zieht die Krankenkasse das Widerspruchsverfahren unnötig in die Länge, können Sie Beschwerde beim Bundesamt für Soziale Sicherung einlegen.
Widerspruchsausschuss hinzuziehen
Hat die Krankenkasse auch Ihren Widerspruch abgelehnt, ist diese dazu verpflichtet, den Vorgang an den Widerspruchausschuss weiterzugeben. Dieser setzt sich aus Vertretern der Krankenkassen zusammen. Spätestens nach 3 Monaten muss Ihnen der Ausschuss eine Entscheidung mitgeteilt haben. Ansonsten können Sie vor dem Sozialgericht eine Untätigkeitsklage einreichen. Sollte Ihr Widerspruch auch vom Ausschuss abgelehnt worden sein, können Sie vor dem Sozialgericht klagen.
Klage vor dem Sozialgericht
Der Gang vor das Sozialgericht ist für klagende Versicherte recht problemlos, denn die Gerichtskosten trägt nicht der Kläger – auch nicht, wenn das Gericht der beklagten Partei Recht gibt. Selbst auf einen Anwalt können klagende Versicherte verzichten, obwohl dies nicht ratsam ist. Im Falle einer gerichtlichen Niederlage müssen die Kosten für den Anwalt allerdings getragen werden – es sei denn, man hat eine Rechtsschutzversicherung.
Was können Versicherte in der privaten Krankenversicherung tun?
Versicherte in der privaten Krankenversicherung müssen keinen formellen Widerspruch einlegen, wenn eine Kostenübernahme abgelehnt wurde. Wenn Sie als Privatpatient gegen eine Ablehnung der Kostenübernahme vorgehen möchten, schreiben Sie an Ihren Versicherer und erläutern, wieso die Leistungen notwendig sind. Für die Einreichung gilt in der Regel eine Verjährungsfrist von 3 Jahren.
Verweigert Ihre Krankenversicherung dennoch die Kostenübernahme, können Sie sich an den Ombudsmann Ihres Versicherers wenden. Dieser schlichtet zwischen den Parteien und wird nicht vom Versicherten bezahlt. Sollte der Ombudsmann nicht weiterhelfen, können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen.
Was tun, wenn die PKV nicht zahlt?
Probleme mit der Krankenversicherung: Ein Anwalt hilft
Bei Streitigkeiten mit einer privaten Krankenversicherung hilft der Berliner Fachanwalt für Versicherungsrecht, Dr. Knut Pilz, weiter. Dr. Pilz vertritt seine Mandanten gegenüber Versicherungen und setzte beispielsweise vor Gericht durch, dass Beitragserhöhungen des Versicherers Axa für unwirksam erklärt wurden. Bei uns berichtet er von “Fällen aus der Kanzlei”.
Fazit
Bei Problemen mit der Krankenkasse stehen Versicherten verschiedene Anlaufstellen zur Verfügung:
- Verbraucherzentralen der Bundesländer
- Unabhängige Patientenberatung Deutschland
- Bürgertelefon des BMG
- Bundesamt für Soziale Sicherung
Privat Versicherte können sich an den Versicherungsombudsmann wenden. Als letztes Mittel hilft der Gang vor Gericht. Lassen Sie sich von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht und ggf. von einer Rechtsschutzversicherung unterstützen.
Beachten Sie: Dieser Beitrag ersetzt keine Rechts- oder sonstige Fachberatung. Sämtliche Angaben dieses Beitrags ohne Gewähr.
Die häufigsten Fragen zum Thema Probleme mit der Krankenkasse
Wo kann man sich über die Krankenkasse beschweren?
Möchte man Beschwerde über seine Krankenkasse einreichen, kann man dies beim Bundesamt für Soziale Sicherung tun (ehemals Bundesversicherungsamt). Dies ist die zuständige Aufsichtsbehörde. Für private Krankenversicherer ist dagegen die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) zuständig
Wie kann man sich gegen die Krankenkasse wehren?
Vermutet man, dass die Leistungsübernahme zu Unrecht abgelehnt wurde oder wird der eingelegte Widerspruch abgelehnt, kann man vor dem Sozialgericht klagen.
Was tun wenn die Krankenkasse nicht (mehr) zahlen will?
Sollte die Krankenkasse unberechtigterweise Leistungen ablehnen oder einstellen, kann man zunächst dagegen Widerspruch einlegen. Dafür hat man eine Frist von 1 Monat. Sollte dies nicht helfen, bleibt der Gang vor das Sozialgericht.
Wie schreibe ich einen Widerspruch gegen die Krankenkasse?
Auf dem Widerspruchsschreiben sollte das Aktenzeichen und das Datum der Leistungsablehnung durch die Krankenkasse vermerkt sein. Außerdem sollte Sie in Ihrem Schreiben begründen, warum Sie die Leistungen benötigen bzw. warum die Ablehnung nicht gerechtfertigt ist und die Krankenkasse darum bitten, die Ablehnung aufzuheben. Den Widerspruch reichen Sie am besten schriftlich per Post ein – per Telefon oder Mail ist dies ungültig.
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