Was tun, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt?

In einer nichtrepräsentativen Onlineumfrage hat Stiftung Warentest 2018 rund 3.000 Leser zu dem Thema Verweigerung der Kostenübernahme in der privaten Krankenversicherung befragt. Dabei stellte sich heraus, dass Probleme bei der Leistungserstattung am häufigsten durch die folgenden drei Ursachen entstehen:

• Besteht eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung?
• Sind Kosten und Umfang der Leistung angemessen?
• Sind die Leistungen im Versicherungsvertrag integriert? Wenn ja: In welchem Umfang?

Neben der medizinischen Notwendigkeit, die in der Umfrage mit 22,4 Prozent als häufigster Grund für Streitigkeiten genannt wurden, sind auch Unstimmigkeiten über die Höhe der von der Versicherung zu zahlenden Leistungen ein häufiger Streitpunkt (Quelle). Wenn der Versicherer belegen kann, dass die Kosten für die medizinische Behandlung nicht angemessen sind, kann er diese auf eine angemessene Höhe kürzen. Dafür muss er jedoch belegen, dass bei der Behandlung zumindest teilweise keine medizinische Notwendigkeit vorgeherrscht hat.

Weitere Gründe für die Ablehnung der Kostenübernahme

• Die Leistung ist nicht in der Versicherungspolice abgedeckt
• Der Arzt hat über eine falsche Ziffer der Gebührenordnung abgerechnet
• Es handelt sich um Vorvertraglichkeit

Zahlung nur bei medizinischer Notwendigkeit

Oft verweist die private Krankenversicherung bei ihrer Zahlungsablehnung auf eine fehlende „medizinische Notwendigkeit“. Mit dieser Formulierung sind laut dem PKV-Verband folgende Merkmale gemeint:

• Es muss eine Krankheit vorliegen.
• Die diagnostischen Maßnahmen müssen objektiv geeignet sein, die Krankheit zu erkennen bzw. Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
• Die daraus abgeleiteten therapeutischen Maßnahmen müssen geeignet sein, wahrscheinlich zu einer Heilung oder Linderung der Krankheit zu führen oder aber ihre Verschlimmerung zu verhindern. Die Behandlung muss also zur Erkrankung passen, und sie muss von der Fachwelt als erfolgversprechend angesehen sein. Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt. Aber auch neue, innovative Ansätze können diese Bedingung erfüllen.

Mehr zur medizinischen Notwendigkeit in der PKV

Rechnung muss korrekt sein

Damit die Krankenversicherung die Kosten erstatten kann, muss die Abrechnung korrekt sein. Nicht nur inhaltlich, auch formal muss die Abrechnung stimmen. Sie muss den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte entsprechen. Und darauf sollte auch der Versicherte achten, denn wenn sich hierbei Fehler einschleichen, kann die PKV die Zahlung ablehnen. Der PKV-Verband bietet Versicherten eine spezielle Software an, mit denen die Rechnungen auf ihre Korrektheit geprüft werden können.

Wie Sie Rechnungen korrekt bei Ihrer PKV einreichen, lesen Sie in unserem Ratgeber:

PKV-Rechnungen einreichen

Viele Probleme mit der Verweigerung der Kostenübernahme medizinischen Leistungen in der privaten Krankenversicherung entstehen daraus, dass der Versicherte nicht weiß, welche Leistungen seine Versicherung abdeckt. Mit einem Blick in die Vertragsbedingungen sollte das aber leicht zu klären sein. Im Zweifelsfall sollte vor Beginn der Behandlung der Versicherer kontaktiert werden. Denn wenn sich der Versicherte erst im Nachhinein informiert, kann es passieren, dass er die gesamten Kosten alleine tragen muss.

Häufiger Streitpunkt sind in diesem Zusammenhang beispielsweise folgende Behandlungen:

• Alternative Heilmethoden. Denn hier ist es oft schwer, eine medizinische Notwendigkeit festzustellen.
• Kosten für eine Reha
• Krankentagegeld
• Zahnersatz

Sind Ihnen diese Leistungen besonders wichtig, sollten Sie sogar bereits vor dem Abschluss einer PKV darauf achten, dass diese versichert sind.

Klage gegen PKV-Versicherer mithilfe eines Fachanwalts

Versicherte haben die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme bzw. eine Klage gegen den PKV-Versicherer einzureichen. Es empfiehlt sich, hierfür einen Fachanwalt für Versicherungsrecht heranzuziehen. Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung, dann kann diese Ihnen wiederum mit der Kostenübernahme des Rechtsstreits helfen. Wenden Sie sich andernfalls direkt an einen Fachanwalt, gern auch an unseren Partner Dr. Knut Pilz.

Der Fachanwalt kann den abgeschlossenen Versicherungsvertrag prüfen und zudem Akteneinsicht in sämtliche Unterlagen und Arztberichte verlangen. Auch unterstützt er Sie beim Erstellen eines Widerspruchs oder einer Klage gegen den privaten Krankenversicherer. Danach kann er gerichtlich oder außergerichtlich eine Einigung bzw. einer letztendlichen Zahlung des PKV-Versicherers erwirken.

Widerspruch und Klage: So gehen Sie vor

Bei einer gesetzlichen Krankenversicherung sähen die Schritte wie folgt aus:

1. Lehnt die Krankenversicherung Ihren Antrag ab, legen Sie innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch ein.
2. Warten Sie auf die Antwort der Krankenversicherung. Diese kann die Leistung nun doch noch bewilligen oder wieder ablehnen.
3. Haben Sie einen Widerspruchsbescheid erhalten, haben Sie einen Monat Zeit, vor dem Sozialgericht zu klagen.

Als Privatpatient hingegen können Sie bis zu drei Jahre nach der Ablehnung vor einem Zivilgericht klagen, ohne diese Schritte zu durchlaufen. Allerdings empfiehlt es sich auch hier, erstmal schriftlich Widerspruch einzulegen und dem Versicherer darzulegen, wieso die Kostenübernahme geboten ist. Unter Umständen reicht dies, damit die Versicherung die Ablehnung noch einmal überprüft und die Leistung doch bewilligt.

Wichtig: Regeln Sie alles schriftlich und reichen Sie Klagen und Widersprüche mit Originalunterschrift und idealerweise als Einschreiben oder Telefax ein, sodass Sie deren fristgemäßen Eingang beweisen können. Sie können Sie auch mit Zeugen persönlich abgeben.

Beschwerde beim Ombudsmann einreichen

Wenn die Meinungsverschiedenheiten über die Höhe der zu zahlenden Leistungen für eine medizinische Behandlung nicht aufzulösen sind, kann der Ombudsmann für private Kranken- und Pflegeversicherung weiterhelfen. Allerdings muss sich das PKV-Unternehmen, bei dem der Patient versichert ist, dem Ombudsverfahren angeschlossen haben. Eine Liste der teilnehmenden Versicherer gibt es hier.

Das Ombudsverfahren ist für den Versicherten kostenlos, lediglich eigene Kosten für Porto oder Telefon muss der Versicherte übernehmen. Bevor sich der Versicherte an die Ombudsstelle wendet, sollte er allerdings seiner Versicherung die Möglichkeit geben, zu der Meinungsverschiedenheit Stellung zu beziehen.

Es gibt einige Gründe, warum die private Krankenversicherung nicht zahlt. Wenn die Versicherung die Zahlung der Arztrechnung (teilweise) verweigert, kann es sich für den Versicherten durchaus lohnen, dies zu prüfen und Beschwerde einzulegen. Oft hilft es auch, sich mit den Rückfragen des Versicherers an den behandelnden Arzt zu wenden.

Das kann sich auch im Vorhinein lohnen: Wenn eine kostspielige Behandlung ansteht, kann der Patient den Arzt über seine Erfahrungen mit der Kostenerstattung durch die Versicherung befragen. Auf die formale Richtigkeit kann der Versicherte die Rechnung durch eine spezielle Software des PKV-Verbands selbst prüfen. Und zu guter Letzt hat er noch die Möglichkeit, sich an den PKV-Ombudsmann oder an einen Fachanwalt für Versicherungsrecht zu wenden.

Weitere Themen:

• Wenn die Rechtsschutzversicherung nicht zahlt
• Allgemeiner Ratgeber: Wenn die Versicherung nicht zahlt
• Schadensfall-Lexikon: Probleme mit der Krankenkasse – wer hilft?

Verfasst von

Swantje Niemann & Team

zuletzt aktualisiert am 1. März 2021