Das erwartet Sie hier
Warum die private Krankenversicherung in einigen Fällen nicht zahlt und wie Sie sich dagegen wehren können. Inklusive Musterschreiben für Widerspruch.
Inhalt dieser SeiteDas Wichtigste in Kürze
Private Krankenversicherung zahlt nicht: Was tun?
1. Ablehnungsgründe prüfen, Unterlagen checken und nachreichen
2. Widerspruch einlegen
3. Beschwerde beim Ombudsmann einreichen
4. Klage mithilfe eines Fachanwalts einreichen
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1. Ablehnungsgründe prüfen, Unterlagen kontrollieren und nachreichen
Verweigert Ihre private Krankenversicherung die Erstattung von Kosten oder übernimmt sie diese nur teilweise, prüfen Sie zunächst die Gründe für die Ablehnung: Ist die Leistung wirklich nicht im Versicherungsschutz enthalten? War die Rechnung tatsächlich fehlerhaft? Lässt sich eine medizinische Notwendigkeit doch begründen? Senden Sie Fehlendes sofort nach, um Verzögerungen zu vermeiden.
Versicherung reagiert nicht auf eingereichte Rechnung
Haben Sie eine Rechnung bei Ihrer privaten Krankenversicherung eingereicht und der Versicherer reagiert nicht? Private Krankenversicherer müssen innerhalb einer Frist von einem Monat auf eingereichte Rechnungen reagieren. Tun sie dies nicht, müssen sie eine Entschädigung an den Versicherungsnehmer zahlen: Sie haben einen Anspruch auf eine Abschlagszahlung plus Verzugszinsen von aktuell 7,27 Prozent. Die Abschlagszahlung ist der Betrag, den der Versicherer voraussichtlich zahlen müsste. Wichtig: Dies muss mit Verweis auf § 14 VVG und Verweis auf die Verzugszinsen angemahnt werden.
2. Widerspruch einlegen
Es empfiehlt sich, erst mal Widerspruch einzulegen und dem Versicherer darzulegen, wieso die Kostenübernahme geboten ist. Unter Umständen reicht dies, damit die Versicherung die Ablehnung noch einmal überprüft und die Leistung doch bewilligt. Es empfiehlt sich, hierfür einen Fachanwalt für Versicherungsrecht heranzuziehen. Setzen Sie eine Frist zur Antwort, zum Beispiel vier Wochen Antwortzeit. Legen Sie auch alle Unterlagen bei, die Ihre Ansprüche untermauern, wie Rezepte, Gutachten oder auch ärztliche Atteste.
Wichtig: Regeln Sie alles schriftlich und reichen Sie Widersprüche und auch Klagen mit Originalunterschrift und idealerweise als Einschreiben oder Telefax ein, sodass Sie deren fristgemäßen Eingang beweisen können. Sie können Sie auch mit Zeugen persönlich abgeben.
Widerspruch: Musterschreiben zum Download
Für den Widerspruch bei Ihrer privaten Krankenversicherung können Sie unser Musterschreiben nutzen – fügen Sie einfach Ihre eigenen Angaben ein. Wie bereits erwähnt haben Sie jedoch die besten Erfolgsaussichten, wenn Sie sich bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche professionell durch einen Fachanwalt beraten lassen.
3. Beschwerde beim Ombudsmann einreichen
Haben Sie eine Meinungsverschiedenheit mit Ihrem Versicherer, können Sie sich an den unabhängigen Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Seine Aufgabe ist die einvernehmliche Streitschlichtung und die Vermittlung zwischen den Parteien. Der Ombudsmann kann dabei nicht verbindlich entscheiden, sondern spricht Schlichtungsvorschläge aus. Allerdings muss sich Ihr Versicherer dem Ombudsverfahren angeschlossen haben. Eine Liste der teilnehmenden Versicherer finden Sie auf der Seite des Ombudsmanns:
Das Ombudsverfahren ist für Sie als Versicherter kostenlos. Bevor Sie sich jedoch an die Ombudsstelle wenden, müssen Sie Ihr Anliegen bei dem Krankenversicherer geltend gemacht haben.
Kontaktdaten
OMBUDSMANN
Private Kranken- und Pflegeversicherung
Postfach 06 02 22
10052 Berlin
Telefon: 0800 2 55 04 44
E‑Mail: ombudsmann@pkv-ombudsmann.de
4. Klage mithilfe eines Fachanwalts einreichen
Als Privatpatient können Sie auch bis zu drei Jahre nach der Ablehnung vor einem Zivilgericht klagen. Der Fachanwalt kann dann den abgeschlossenen Versicherungsvertrag prüfen und zudem Akteneinsicht in sämtliche Unterlagen und Arztberichte verlangen. Danach kann er gerichtlich oder außergerichtlich eine Einigung beziehungsweise eine letztendliche Zahlung des Versicherers erwirken. Haben Sie zuvor eine Rechtsschutzversicherung abgeschlossen und die Wartezeit eingehalten, dann kann diese Ihnen mitunter bei der Kostenübernahme des Rechtsstreits helfen.
Alle Informationen zur Rechtsschutzversicherung
Bei Rechtsfragen wenden Sie sich an Rechts- und Fachanwalt für Versicherungsrecht:
Dr. Knut Pilz
E‑Mail: pilz@pwp.berlin
Telefon: +49 (0) 30 89730890
Oder nutzen Sie unser Kontaktformular
Die häufigsten Gründe für eine Ablehnung
Was häufige Gründe für Meinungsverschiedenheiten von Versicherten mit ihren Versicherern sind, darüber gibt der Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns der privaten Kranken- und Pflegeversicherung für das Jahr 2024 Auskunft. Dies waren die häufigsten Streitpunkte, warum sich Versicherte an die Schlichtungsstelle wandten (Quelle: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung):
Keine medizinische Notwendigkeit gegeben
Private Krankenversicherungen lehnen die Zahlung von Rechnungen häufig mit der Begründung ab, dass keine „medizinische Notwendigkeit“ gegeben sei. Damit ist in der Regel Folgendes gemeint:
Mehr zur medizinischen Notwendigkeit
Leistung nicht abgedeckt
Ein weiterer Grund für eine Ablehnung einer Rechnung durch die Krankenversicherung ist, dass die entsprechende Leistung nicht im Vertrag enthalten ist. Haben Sie zum Beispiel eine private Krankenversicherung abgeschlossen und stellen dort eine Heilpraktikerbehandlung in Rechnung, wird Ihr Versicherer diese in der Regel nicht erstatten, da die Erstattung nach dem Hufelandverzeichnis meist nicht Teil des Vertrags sind.
Fehlerhafte Rechnung
Damit die Krankenversicherung die Kosten erstatten kann, muss die Abrechnung korrekt sein. Nicht nur inhaltlich, auch formal muss die Abrechnung stimmen. Sie muss zum Beispiel den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte entsprechen. Ist die Rechnung fehlerhaft, hat der Arzt beispielsweise eine falsche Ziffer der Gebührenordnung abgerechnet, dann kann die private Krankenversicherung die Zahlung ablehnen. In solchen Fällen gibt der Versicherer jedoch eine entsprechende Begründung an, sodass Sie das vom Arzt korrigieren lassen können. Wie Sie Rechnungen korrekt bei Ihrer PKV einreichen, lesen Sie in unserem Ratgeber:
Behandlung vor dem Beginn des Versicherungsschutzes
Eine private Krankenversicherung leistet in der Regel nicht rückwirkend. Behandlungen und entsprechende Kosten, die vor Anschluss einer privaten Krankenversicherung angefallen sind, werden nicht übernommen. Eine private Krankenversicherung übernimmt grundsätzlich nur die Kosten, die nach Vertragsabschluss entstanden sind.
Ablehnung vermeiden: Das können Sie tun
Mit den folgenden Schritten können Sie das Risiko reduzieren, dass Ihr privater Krankenversicherer die Übernahme von Kosten ablehnt:
Vertragsbedingungen kennen
Viele Privatversicherte wissen nicht genau, welche Leistungen ihre Versicherung tatsächlich abdeckt. So kann es passieren, dass sie Leistungen erstattet bekommen möchten, die vertraglich gar nicht vereinbart wurden. Mit einem Blick in die Vertragsbedingungen sollte das aber leicht zu klären sein. Häufiger Streitpunkt sind in diesem Zusammenhang beispielsweise folgende Behandlungen:
- Alternative Heilmethoden, denn hier ist es oft schwer, eine medizinische Notwendigkeit festzustellen
- Kosten für eine Reha
- Krankentagegeld
- Zahnersatz
Sind Ihnen diese Leistungen besonders wichtig, sollten Sie bereits bei Abschluss einer privaten Krankenversicherung darauf achten, dass diese mitversichert sind oder eine entsprechende Zusatzversicherung abschließen.
Behandelnden Arzt befragen
Wenn eine kostspielige Behandlung ansteht, können Sie Ihren behandelnden Arzt über seine Erfahrungen mit der Kostenerstattung durch private Krankenversicherungen befragen. Seine Einschätzung kann eine erste Orientierung bieten – sie ist jedoch kein Garant für eine Kostenübernahme. Ärzte unterliegen in der Regel einer Informationspflicht nach § 630c (3) BGB.
Kostenübernahme abklären
Im Zweifelsfall sollten Sie vor Beginn der Behandlung Ihren Versicherer kontaktieren und einen Kostenvoranschlag zur Prüfung einreichen. Denn ab Behandlungskosten in Höhe von voraussichtlich 2.000 Euro haben Versicherungsnehmer das Recht auf eine verbindliche Auskunft der privaten Krankenversicherung, ob diese die Kosten ganz oder teilweise trägt. Beihilfeberechtigte haben dieses Recht bereits bei Behandlungskosten ab 1.000 Euro. Ihr Versicherer muss Ihnen mit einer Frist von 14 Tagen eine Rückmeldung zukommen lassen.
Rechnung überprüfen
Nach einer Behandlung und bevor Sie die Kosten bei Ihrer privaten Krankenversicherung einreichen, können Sie Ihre Rechnung auf Korrektheit prüfen lassen. Der Verband der privaten Krankenversicherung bietet Versicherten auf ihrer Seite ein Prüfprogramm an: Prüfprogramm des Verbands der Privaten Krankenversicherung
Die häufigsten Fragen zum Thema „Was tun, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt?“
Warum lehnt meine private Krankenversicherung die Kostenübernahme ab?
Häufige Gründe für eine Ablehnung sind: Die Behandlung wird als nicht medizinisch notwendig eingestuft, die Rechnung ist fehlerhaft oder unvollständig, die Behandlung überschreitet die im Versicherungsvertrag vereinbarten Leistungen oder auch: Die Kosten werden als unangemessen hoch bewertet.
Wie kann ich gegen die Ablehnung meiner PKV vorgehen?
Wenn Sie der Meinung sind, dass die Ablehnung ungerechtfertigt ist, sollten Sie zunächst schriftlich Widerspruch einlegen. Gegebenenfalls kann es sinnvoll sein, zusätzliche medizinische Unterlagen oder Gutachten einzureichen. Als letzten Schritt können Privatversicherte Klage einreichen oder sich an den Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung als unabhängige Schlichtungsstelle wenden.
Was kann ich tun, wenn meine PKV nur einen Teil der Kosten erstattet?
Erstattet Ihnen Ihre private Krankenversicherung nur einen Teil der Kosten, sollten Sie zunächst eine genaue Begründung für die Kürzung anfordern. Prüfen Sie auch Ihren Versicherungsvertrag, ob die Leistungen der von Ihnen eingereichten Rechnung eigentlich abgedeckt sind. Gegebenenfalls können Sie eine Nachbesserung der Rechnung durch den Arzt veranlassen. Schließlich haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch beim Versicherer einzureichen, wenn Ihnen die Kürzung weiterhin unbegründet erscheint.
Wie kann ich mich vor zukünftigen Leistungsablehnungen schützen?
Um spätere Probleme bei der Kostenerstattung durch die private Krankenversicherung zu vermeiden, sollten Sie vor größeren Behandlungen einen Heil- und Kostenplan einreichen und genehmigen lassen. Prüfen Sie Rechnungen auf formale Richtigkeit, insbesondere auf korrekte Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Kennen Sie auch die Bedingungen Ihres Tarifs genau, insbesondere Ausschlüsse und Selbstbeteiligungen. Bei Unsicherheiten halten Sie am besten frühzeitig Rücksprache mit Ihrer Versicherung.
Wie schnell muss die PKV Kosten einer Arztbehandlung erstatten?
Haben Sie eine Rechnung eingereicht, hat die private Krankenversicherung bis zu einem Monat Zeit, diese zu prüfen und zu entscheiden, in welchem Umfang sie die Leistungen erstattet. Innerhalb von vier Wochen muss sie die Rechnung entweder vollständig oder teilweise begleichen.
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