Was tun, wenn die private Kranken­versicherung nicht zahlt?

Private Kranken­­versicherung

Zahlt nicht

Robert Böhrk
Unser Experte für die private Kranken­versicherung

Ein Brief, ein Satz, und plötzlich zahlen Sie selbst

Auf Ihrem Tisch liegt ein Schreiben Ihrer privaten Kranken­versicherung, und darin steht ein Satz, der Ihnen den Abend verdorben hat: nicht medizinisch notwendig, nicht angemessen, nicht im Tarif enthalten. Die Rechnung dagegen ist echt, und zahlen müssen Sie sie zunächst selbst. Was jetzt zählt, ist nicht Ihr Ärger, sondern die Frage, welche der vier Prüfstufen Ihr Versicherer eigentlich meint. Davon hängt ab, ob die Ablehnung berechtigt ist oder nur eine Rechtsauffassung, die Sie nicht hinnehmen müssen. Zeitdruck haben Sie dabei nicht, denn in der privaten Kranken­versicherung gibt es keine Widerspruchsfrist. Auf dieser Seite gehen wir Schritt für Schritt durch, wie Sie den Ablehnungsgrund einordnen und welche Wege Ihnen danach offenstehen.

Der Weg aus einer Ablehnung führt über vier Schritte: Ablehnungsgrund klären, in Textform widersprechen, den Ombudsmann einschalten, notfalls klagen. Eine Frist müssen Sie dabei nicht einhalten, denn in der privaten Kranken­versicherung (PKV) gibt es kein förmliches Widerspruchsverfahren.

• Ablehnungsgrund klären und widersprechen. Verlangen Sie schriftlich, dass der Versicherer benennt, welche Rechnungsposition er aus welchem Grund nicht erstattet. Fordern Sie außerdem Einsicht in die Gutachten, auf die er sich stützt.
• Nachweise nachreichen. Eine ärztliche Stellungnahme mit Befunden und Leitlinienbezug wirkt stärker als jede eigene Begründung.
• Ombudsmann einschalten. Die Schlichtungsstelle prüft kostenlos, hemmt die Verjährung und braucht im Mittel rund 65 Tage.
• Klage prüfen. Nur vor Gericht wird ein Sachverständigengutachten eingeholt, und nur dort fällt eine bindende Entscheidung.

Diese Reihenfolge ist keine Empfehlung aus Höflichkeit, sondern rechnerisch belegt. Von 1.811 abgelehnten Schlichtungsanträgen des Jahres 2025 scheiterten 666 allein daran, dass die Betroffenen ihren Anspruch vorher nicht beim Versicherer geltend gemacht hatten (Quelle: Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung). Das ist mehr als ein Drittel aller Ablehnungen, und es ist vollständig vermeidbar.

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Private Kranken­versicherung verweigert die Kostenübernahme: was jetzt?

Verweigert Ihre private Kranken­versicherung die Kostenübernahme vollständig, verlangen Sie zuerst eine Begründung mit Klausel und Prüfstufe, dann reichen Sie eine ärztliche Stellungnahme nach. Kürzt sie dagegen nur einen Teil, klären Sie zuerst, ob überhaupt der Versicherer Ihr Gegner ist oder die abrechnende Praxis.

Die Unterscheidung entscheidet über Ihr erstes Schreiben:

• Eine vollständige Verweigerung betrifft fast immer die medizinische Notwendigkeit, den Tarifumfang oder den Vertrag selbst, also Wartezeit, Anzeigepflicht oder ein ruhendes Vertragsverhältnis.
• Eine Kürzung hat dagegen meist mit der Rechnung zu tun: Steigerungssatz, fehlende Begründung, Selbstbehalt, Prozentsatz oder Höchstbetrag. Bei den ersten beiden Punkten liegt der Fehler in der Praxis, nicht beim Versicherer. Und wenn Ihr Versicherer überhaupt nicht antwortet, ist es weder das eine noch das andere, sondern eine Frage der Fälligkeit nach § 14 VVG.

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Ihr Fall in einer Zeile: der Fall-Navigator

Nicht jede Ablehnung ist dieselbe. Die folgende Tabelle führt Sie zu dem Abschnitt, der Ihren Fall behandelt. Suchen Sie die Zeile, die Ihrem Schreiben vom Versicherer am nächsten kommt.

Nach Angaben des PKV-Verbands wurden 2025 etwa 75 Millionen Rechnungen erstattet, die Beschwerdequote beim Ombudsmann liegt bei knapp 0,02 Prozent der Verträge (Quelle: PKV-Verband). Beides zusammen ergibt die realistische Einordnung: Sie sind kein Einzelfall, aber Ihre Ablehnung ist auch kein Systembeweis. Sie ist ein Fall, der geprüft werden muss.

Der häufigste Ablehnungsgrund ist die medizinische Notwendigkeit, dicht gefolgt vom Streit über die Rechnungshöhe. Von 5.065 Schlichtungsanträgen zur Krankheits­kostenvoll­versicherung betrafen 2025 genau 764 die medizinische Notwendigkeit, 723 die Gebührenordnung, 702 Arznei-, Heil- und Hilfsmittel und 571 die Auslegung des Vertrags (Quelle: Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung).

Rechtlich hängt jede Ablehnung an einem Satz. Der Versicherer schuldet die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung, und zwar nur im vereinbarten Umfang (Quelle: § 192 Abs. 1 VVG). Daraus ergeben sich vier Prüfstufen: Gibt es eine wirksam geschuldete Rechnung? War die Behandlung notwendig? Ist sie im Tarif versichert? Steht das Honorar in einem angemessenen Verhältnis zur Leistung?

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Voll­versicherung oder Zusatz­versicherung: Ihr Streitpunkt ist statistisch ein anderer

Wer über eine Zusatz­versicherung streitet, streitet meist über den Wortlaut seiner Bedingungen, nicht über Medizin. In der Krankheits­kostenvoll­versicherung steht die medizinische Notwendigkeit an erster Stelle, bei Zusatz­versicherungen die Auslegung des Vertrags. Das verschiebt die Argumentation: Ein Wortlautstreit braucht keine ärztliche Stellungnahme, sondern die Klausel im Volltext.

Beide Reihen stammen aus derselben Statistik (Quelle: Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung). In der Voll­versicherung folgt die Vertragsauslegung erst mit 571 Anträgen auf Platz vier, bei Zusatz­versicherungen führt sie das Feld an.

Praktisch heißt das: Bei einer Zusatz­versicherung fordern Sie zuerst die Bedingungen in der Fassung Ihres Vertrags an und lesen die Erstattungsklausel Satz für Satz. Bei der Voll­versicherung lohnt zuerst der Blick auf Befunde und Steigerungssatz, weil dort Medizin und Gebührenordnung zusammen 1.487 der 5.065 Anträge ausmachen. Diese Addition ist unsere eigene Rechnung aus den beiden ausgewiesenen Zahlen.

Unsere eigenen Fälle verschieben dieses Bild noch weiter in Richtung Abrechnung. Wenn bei uns eine Erstattung strittig wird, geht es fast immer um Zahnersatz, und dort meist um Analogziffern, also um Ziffern für Leistungen, die die Gebührenordnung selbst nicht aufführt. Danach folgen mit Abstand die Heilmittel, vor allem zu hoch abgerechnete Physiotherapie. Über die medizinische Notwendigkeit streiten wir dagegen selten, weil wir vor der Behandlung klären, was der Vertrag hergibt.

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„Nicht medizinisch notwendig“: der häufigste Vorwurf

Medizinisch notwendig ist eine Behandlung, wenn es nach den objektiven Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Diese Formel wendet der Bundesgerichtshof seit Jahrzehnten an, zuletzt bestätigt im Urteil vom 12.03.2003 (Az. IV ZR 278/01). Nicht Ihr Arzt entscheidet die Frage also, und auch nicht Ihr Versicherer.

Der Ombudsmann formuliert den Maßstab alltagstauglich: „Medizinisch möglich ist nicht gleich medizinisch notwendig.“ Stehen mehrere geeignete Maßnahmen zur Verfügung, besteht die Leistungspflicht nur für die mit dem geringsten Eingriff (Quelle: Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung).

Es gibt außerdem eine harte Gegengrenze, und die wird selten genutzt. Der Versicherer darf Sie nicht auf die billigste Behandlung verweisen, solange der Tarif keine für Sie erkennbare Einschränkung enthält (Bundesgerichtshof, Urteil vom 12.03.2003, Az. IV ZR 278/01). Ein Ablehnungsschreiben, das nur auf eine günstigere Alternative verweist, ist damit angreifbar.

Noch weiter geht der Bundesgerichtshof beim Verhältnis von Behandlung und Hilfsmittel. Eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung verliert das Merkmal „notwendig“ nicht, weil ein Hilfsmittel zur Verfügung steht. Entschieden hat er das am 29.03.2017 für eine Augenlaser-Operation, auf die der Versicherer mit dem Hinweis auf eine Brille reagiert hatte (Az. IV ZR 533/15). Der Satz trägt weit über Augen hinaus, weil Versicherer diese Argumentation regelmäßig verwenden.

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Wie reklamiere ich eine überhöhte Arztrechnung als Privatpatient?

Ärzte rechnen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Der Rahmen reicht vom Einfachen bis zum 3,5-fachen Satz, und in der Regel darf nur bis zum 2,3-fachen Satz abgerechnet werden (Quelle: § 5 GOÄ). Diese 2,3 ist aber nicht die einzige Schwelle, und genau daran scheitern viele Reklamationen.

Es gibt drei Regelgrenzen, und welche gilt, hängt vom Abschnitt des Gebührenverzeichnisses ab. Für die meisten ärztlichen Leistungen sind es 2,3. Für die Abschnitte A, E und O, also unter anderem physikalisch-medizinische Leistungen, reicht der Rahmen nur von 1,0 bis 2,5 mit der Regelgrenze 1,8. Für Laboruntersuchungen des Abschnitts M und die Nummer 437 gilt der Rahmen 1,0 bis 1,3 mit der Regelgrenze 1,15 (Quelle: § 5 GOÄ).

Prüfen Sie deshalb je Position, welche Grenze für sie gilt. Ein Laborwert mit dem 1,3-fachen Satz braucht bereits eine Begründung, obwohl er neben einer 2,3-fachen Untersuchung harmlos aussieht. Die Begründungspflicht knüpft ausdrücklich an alle drei Schwellen an (Quelle: § 12 GOÄ). Eine ohne Begründung überschrittene Position müssen Sie zunächst nicht bezahlen, und der Versicherer kürzt sie zu Recht.

Genau diese Zuordnung entscheidet über den Erfolg, und sie fällt in vier Varianten aus.

Bei stationären privatärztlichen Leistungen kommt ein fünfter Prüfpunkt hinzu: Die Gebühren sind um 25 Prozent zu mindern, bei Belegärzten und niedergelassenen anderen Ärzten um 15 Prozent (Quelle: § 6a GOÄ). Der Minderungsbetrag muss außerdem auf der Rechnung ausgewiesen sein (Quelle: § 12 Abs. 2 Nr. 3 GOÄ). Fehlt er, kürzt der Versicherer korrekt.

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Zahnarztrechnung: die GOZ rechnet anders als die GOÄ

Die häufigste gekürzte Rechnung ist eine Zahnarztrechnung, und die läuft nicht über die GOÄ, sondern über die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die Regelgrenze ist dieselbe: Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die durchschnittliche Leistung ab, ein Überschreiten ist nur bei Besonderheiten zulässig und muss schriftlich begründet werden (Quelle: § 5 GOZ und § 10 GOZ).

Daraus folgt die praktische Zerlegung Ihrer Rechnung in drei Teile. Prüfen Sie die zahnärztlichen Positionen am Steigerungssatz, die Laborkosten am Kostenvoranschlag, den die Praxis Ihnen ab voraussichtlich 1.000 Euro anbieten muss, und den Rest an Ihrem Tarif, also an Prozentsatz und Zahnstaffel (Quelle: § 9 GOZ). Diese drei Teile haben drei verschiedene Gegner, und nur der erste liegt bei der Praxis.

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Selbst­beteiligung und Prozentsatz: die Kürzung, die kein Streitfall ist

Ein Rechenfehler kostet dabei besonders häufig Nerven: Ein prozentualer Selbstbehalt und ein tariflicher Erstattungssatz wirken multiplikativ, nicht additiv. In welcher Reihenfolge angerechnet wird, steht nur in Ihrem Tarif, eine allgemeine Regel gibt es nicht.

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Zahlt die private Kranken­versicherung Heilpraktiker-Behandlungen?

Ja, die meisten Tarife erstatten Heilpraktikerleistungen, aber nur begrenzt, und deshalb ist eine Teilablehnung hier oft berechtigt. Erstattet wird nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH), in der Regel mit einem tariflichen Prozentsatz und einem Jahresbudget (Quelle: PKV-Verband). Die im Markt verbreiteten Erstattungssätze liegen meist zwischen 75 und 100 Prozent.

Bei Hilfsmitteln gilt der Tarif: Es gibt in der privaten Kranken­versicherung keinen einheitlichen Katalog, und Aufzählungen können abschließend oder offen formuliert sein (Quelle: PKV-Verband). Ist Ihr Höchstbetrag ausgeschöpft, ist der Streit meist verloren. Geht es um die Frage, was „ausreichend“ ist, stehen Ihre Chancen deutlich besser.

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Heilmittel und Hilfsmittel: die Kürzung, die im Preisverzeichnis steht

Bei Physiotherapie, Logopädie und Hilfsmitteln entsteht Ihr Eigenanteil an einer anderen Stelle als beim Arzt. Für ärztliche Leistungen gibt es eine Gebührenordnung, für Heilmittel nicht. Physiotherapeutische Praxen und Sanitätshäuser bestimmen ihre Preise selbst und heben sie mit ihren eigenen Kosten an.

Ihr Tarif arbeitet an dieser Stelle mit einem Preisverzeichnis. Es ist vertraglich fest vereinbart und wird nicht laufend an die Preisentwicklung angepasst. Beides zusammen führt dazu, dass die Erstattung im Lauf der Jahre hinter der Rechnung zurückbleibt, ohne dass sich an Ihrem Vertrag etwas geändert hat.

Praktisch heißt das: Fragen Sie bei Heilmitteln und Hilfsmitteln vor der ersten Rechnung nach, welchen Betrag Ihr Versicherer je Position übernimmt. In diesem Bereich ist eine Kürzung häufiger vertragsgemäß als falsch, und der Streit lohnt sich dann nicht.

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Wartezeit: drei Monate oder acht Monate

Im ersten Vertragsjahr ist eine Ablehnung häufig korrekt. Das Gesetz setzt Obergrenzen: Die allgemeine Wartezeit darf höchstens drei Monate betragen, die besondere höchstens acht Monate für Entbindung, Krankentagegeld nach § 192 Abs. 5 Satz 2 VVG, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie (Quelle: § 197 VVG). Die Musterbedingungen schöpfen diese Grenzen aus.

Ein Detail wird dabei fast immer falsch wiedergegeben. Die achtmonatige Wartezeit gilt beim Krankentagegeld nur für die Leistung bei Entbindung, weil § 192 Abs. 5 Satz 2 VVG genau diesen Fall meint. Für das normale Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit gilt die allgemeine Wartezeit von drei Monaten (Quelle: PKV-Verband).

Wartezeiten in der PKV

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Behandlung vor Versicherungsbeginn: prüfen Sie zwei Daten

Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Entscheidend ist aber die Definition des Versicherungsfalls in den Musterbedingungen für die Krankheits­kosten­versicherung (MB/KK): Er beginnt mit der Heilbehandlung, nicht mit der Krankheit (Quelle: PKV-Verband).

Eine bekannte, aber unbehandelte Erkrankung ist damit grundsätzlich mitversichert. Und wird die Behandlung auf eine Krankheit ausgedehnt, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Prüfen Sie deshalb Behandlungsdatum und Diagnose getrennt.

Wie relevant der Grund ist, zeigt die Statistik der Zusatz­versicherungen: Dort war „Versicherungsfall vor Vertragsbeginn“ 2025 mit 241 von 1.820 Anträgen die zweithäufigste Ursache (Quelle: Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung).

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Anzeigepflicht­verletzung: wenn der Vertrag angegriffen wird

Fragt der Versicherer nach einer Rechnung plötzlich nach Vor­erkrankungen aus dem Antrag, prüft er nicht die Rechnung, sondern seinen Rücktritt. Anzuzeigen waren nur die bekannten erheblichen Umstände, nach denen in Textform gefragt wurde (Quelle: § 19 VVG).

Sechs Punkte entkräften einen Rücktritt, und Sie sollten sie in dieser Reihenfolge prüfen:

• Wurde in Textform nach dem Umstand gefragt (Quelle: § 19 VVG)?
• Gibt es eine gesonderte Mitteilung in Textform über die Folgen einer Anzeigepflicht­verletzung (Quelle: § 19 Abs. 5 VVG)?
• Hat der Versicherer seine Rechte binnen eines Monats ab Kenntnis geltend gemacht (Quelle: § 21 VVG)?
• War der verschwiegene Umstand für den Versicherungsfall oder den Umfang der Leistung ursächlich (Quelle: § 21 Abs. 2 VVG)?
• Liegt nur einfache Fahrlässigkeit vor (Quelle: § 19 Abs. 3 VVG)?
• Sind seit Vertragsschluss drei Jahre vergangen (Quelle: § 194 VVG)?

Der letzte Punkt ist eine Besonderheit der Kranken­versicherung. Dort erlöschen die Rechte des Versicherers aus einer nicht vorsätzlichen Anzeigepflicht­verletzung schon nach drei Jahren statt nach fünf (Quelle: § 194 VVG). Bei Vorsatz oder Arglist bleiben es zehn Jahre.

Was ein Rücktritt für Sie bedeutet

Ein wirksamer Rücktritt beendet den Vertrag, und für den bereits eingetretenen Versicherungsfall entfällt die Leistung. Das gilt allerdings nur, wenn der verschwiegene Umstand für den Versicherungsfall oder den Umfang der Leistung ursächlich war, bei arglistiger Verletzung dagegen immer (Quelle: § 21 Abs. 2 VVG).

Nicht jede Lücke im Antrag führt so weit. Bei einfacher Fahrlässigkeit ist der Rücktritt ausgeschlossen, dem Versicherer bleibt nur die Kündigung mit Monatsfrist. Und hätte er den Vertrag auch bei Kenntnis geschlossen, wenn auch zu anderen Bedingungen, entfallen Rücktritt und Kündigung, es kommt zur rückwirkenden Vertragsanpassung (Quelle: § 19 VVG). In der Kranken­versicherung gilt die Rückwirkung nicht, wenn Sie die Pflicht­verletzung nicht zu vertreten haben (Quelle: § 194 Abs. 1 VVG).

Steigt der Beitrag durch eine solche Anpassung um mehr als 10 Prozent oder wird das betroffene Risiko ausgeschlossen, können Sie den Vertrag binnen eines Monats fristlos kündigen (Quelle: § 19 Abs. 6 VVG). Ohne Versicherungsschutz stehen Sie auch nach einem Rücktritt nicht da, denn für den Basistarif besteht ein Annahmezwang (Quelle: § 193 Abs. 5 VVG).

Daraus folgt eine klare Warnung zum Fragebogen. Antworten Sie auf Rückfragen zu Ihrem Antrag nie aus dem Gedächtnis. Fordern Sie zuerst eine Kopie Ihres Antrags samt den gestellten Fragen an und lassen Sie sich Ihre Behandlungsdaten von den beteiligten Praxen geben. Eine falsche Erinnerung im Fragebogen kann eine Anzeigepflicht­verletzung erst begründen, die vorher gar nicht vorlag.

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Beitragsrückstand: wenn der Vertrag ruht

Manchmal zahlt der Versicherer nicht, weil der Vertrag ruht. Bei einem Rückstand von zwei Monatsbeiträgen muss er mahnen, je angefangenem Monat fällt anstelle von Verzugszinsen ein Säumniszuschlag von einem Prozent an. Nach zweiter Mahnung und einem weiteren Monat ruht der Vertrag (Quelle: § 193 Abs. 6 VVG).

Der Ausweg ist gesetzlich geregelt und wird zu selten genutzt: Bei Hilfebedürftigkeit nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch tritt das Ruhen nicht ein oder endet, und die Bescheinigung dazu ist auf Antrag zu erteilen. Alles Weitere zu Beitragsproblemen behandeln wir gesondert unter PKV-Beiträge nicht mehr bezahlen.

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Der Ablehnungsschreiben-Decoder: was der Satz in Ihrem Brief juristisch bedeutet

Jeder Standardsatz aus einem Ablehnungsschreiben lässt sich einer Prüfstufe zuordnen, und daran hängt zweierlei: wer etwas belegen muss und an wen Ihr erstes Schreiben geht. Die folgende Tabelle übersetzt die Formulierungen, die Versicherer typischerweise verwenden.

Was tun, wenn die PKV das Krankentagegeld nicht zahlt?

Zahlt die private Kranken­versicherung das Krankentagegeld nicht, verlangen Sie zuerst die Angabe, welcher der vier möglichen Gründe gemeint ist, und fordern Sie Einsicht in jedes Gutachten, auf das sich der Versicherer stützt. Erst danach entscheiden Sie, ob Sie Befunde nachreichen, eine Anwartschafts­versicherung beantragen oder die Herabsetzung angreifen.

Beim Krankentagegeld greifen nämlich vier Ablehnungsgründe, die es in der Kostenerstattung nicht gibt. Erstens der Maßstab der Arbeitsunfähigkeit: Sie liegt nur vor, wenn die berufliche Tätigkeit in keiner Weise ausgeübt werden kann (Quelle: PKV-Verband). Wer noch die Buchhaltung macht, verliert den Anspruch.

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Karenzzeit: ab welchem Krankheits­tag gezahlt wird

Das Krankentagegeld beginnt erst nach der vereinbarten Karenzzeit, und deren Länge steht allein in Ihrem Tarif. Versichert ist der durch Arbeitsunfähigkeit verursachte Verdienstausfall „durch das vereinbarte Krankentagegeld“ (Quelle: § 192 Abs. 5 VVG). Eine gesetzliche Karenzzeit gibt es nicht, die Musterbedingungen nennen keine.

Zwei weitere Voraussetzungen kosten in der Praxis Leistung, bevor es überhaupt inhaltlich wird. Die Zahlung setzt eine laufende Behandlung durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt oder im Krankenhaus voraus (Quelle: PKV-Verband). Und Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes nachzuweisen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspartnern, Eltern oder Kindern genügen dafür nicht (Quelle wie vor).

Dazu kommen eigene Fristen, die viele unterschätzen. Die Arbeitsunfähigkeit ist unverzüglich, spätestens innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist anzuzeigen, der Folgenachweis ebenfalls innerhalb der tariflichen Frist. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist binnen drei Tagen zu melden. Bei verspätetem Zugang kann das Krankentagegeld „bis zum Zugangstage“ gekürzt werden oder ganz entfallen (Quelle wie vor).

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Nachprüfung durch einen Arzt des Versicherers: was Sie verlangen dürfen

Ihr Versicherer darf Sie untersuchen lassen, und Sie müssen mitwirken: Die versicherte Person ist verpflichtet, sich „durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen“ (Quelle: PKV-Verband). Den Begriff Vertrauensarzt kennen die Musterbedingungen nicht, dort steht der beauftragte Arzt.

Drei Rechte haben Sie dabei, und alle drei kosten nichts. Erstens ein Auskunfts- und Einsichtsrecht in die Gutachten zur Notwendigkeit der Behandlung (Quelle: § 202 VVG). Für Gutachten zur Feststellung einer Berufs­unfähigkeit ergibt sich das Einsichtsrecht nicht aus dieser Norm, sondern aus den Musterbedingungen (Quelle wie vor) und ergänzend aus dem Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Datenschutz-Grundverordnung. Zweitens die Zumutbarkeitsgrenze bei Unterlagen: Belege kann der Versicherer nur verlangen, soweit „deren Beschaffung dem Versicherungsnehmer billigerweise zugemutet werden kann“ (Quelle: § 31 Abs. 1 VVG).

Drittens die Hinweispflicht, und die ist der stärkste Hebel gegen eine Kürzung wegen fehlender Mitwirkung. Leistungsfreiheit wegen Verletzung einer Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit nach Eintritt des Versicherungsfalls setzt voraus, dass der Versicherer vorher gesondert in Textform auf diese Folge hingewiesen hat. Und sie tritt nicht ein, soweit die Verletzung für die Feststellung nicht ursächlich war (Quelle: § 28 Abs. 3 und 4 VVG).

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Über­versicherung und die Rückzahlungsfalle bei Berufs­unfähigkeit

Zwei Ablehnungsgründe hängen nicht an Ihrer Diagnose, sondern an Ihrem Einkommen und an der Laufzeit des Vertrags. Der erste heißt Über­versicherung: „Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen“ (Quelle: PKV-Verband). Diese Grenze steht in den Musterbedingungen, nicht im Gesetz.

Der zweite Grund ist der gefährlichste des ganzen Produkts. Das Versicherungs­verhältnis endet mit Eintritt der Berufs­unfähigkeit, bei laufender Arbeitsunfähigkeit spätestens drei Monate danach. Berufs­unfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person „nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist“ (Quelle: PKV-Verband). Entscheidend ist der Eintritt, nicht das Datum des Schreibens.

Daraus entsteht die Rückzahlungsfalle. Stellt der Versicherer die Berufs­unfähigkeit erst Monate später fest, liegt das Vertragsende in der Vergangenheit. Zahlungen für die Zeit danach sind dann ohne Rechtsgrund erbracht, und er kann sie zurückverlangen (Quelle: § 812 BGB). Eine private Berufs­unfähigkeits­versicherung springt dafür nicht automatisch ein, denn sie setzt voraus, dass Sie Ihren Beruf voraussichtlich dauerhaft nicht mehr ausüben können (Quelle: § 172 Abs. 2 VVG), während die MB/KT auf „mehr als 50 % erwerbsunfähig“ abstellen. Zwei verschiedene Maßstäbe, zwei verschiedene Prognosen.

Zwei Schritte gehören deshalb in Ihr erstes Schreiben. Verlangen Sie Einsicht in das Gutachten zur Berufs­unfähigkeit, und beantragen Sie die Fortsetzung als Anwartschafts­versicherung. Möglich ist sie nach Beendigung wegen Berufs­unfähigkeit, „sofern mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist“ (Quelle: PKV-Verband). Wer das versäumt, verliert nicht nur die laufende Leistung, sondern auch den Zugang zum Vertrag.

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Krankentagegeld und Beitragsrückstand zusammen: was gilt dann?

Ruht Ihr Vertrag wegen Beitragsrückstands, ruht damit nicht automatisch auch das Krankentagegeld. Die Ruhensregelung gilt nur für die Krankheits­kosten­versicherung, die der Pflicht zur Versicherung genügt (Quelle: § 193 Abs. 6 VVG). Der Versicherer kann allerdings verlangen, dass Zusatz­versicherungen ruhen, solange der Notlagentarif läuft (Quelle: § 193 Abs. 7 VVG).

Für Ihre Krankentagegeld­versicherung gilt stattdessen die allgemeine Regel zum Zahlungsverzug. Der Versicherer muss Ihnen in Textform eine Frist von mindestens zwei Wochen setzen und darin die Rückstände einzeln beziffern. Erst wenn der Versicherungsfall nach Fristablauf eintritt und Sie noch in Verzug sind, ist er leistungsfrei (Quelle: § 38 VVG).

Der Weg aus der Liquiditätsklemme führt über drei Anträge, nicht über zurückgehaltene Beiträge. Beantragen Sie erstens die Abschlagszahlung auf das laufende Krankentagegeld, sobald Ihre Anzeige einen Monat alt ist (Quelle: § 14 Abs. 2 VVG). Lassen Sie zweitens Hilfebedürftigkeit bescheinigen, denn dann tritt das Ruhen nicht ein oder endet (Quelle: § 193 Abs. 6 VVG). Prüfen Sie drittens den Wechsel in einen günstigeren Tarif Ihres Versicherers unter Anrechnung Ihrer Rechte (Quelle: § 204 VVG).

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Psychotherapie: Kontingent und vorherige Leistungszusage

In der privaten Kranken­versicherung gibt es kein Gutachterverfahren mit gesetzlichen Kontingenten wie in der gesetzlichen Kranken­versicherung. Stattdessen arbeiten Tarife mit einer Höchstsitzungszahl und ab einer Schwelle mit einer vorherigen Leistungszusage, ein standardisiertes Antragsverfahren existiert nicht (Quelle: PKV-Verband).

Zwei Dinge stärken Ihre Position. Eine Zusage-Klausel gibt dem Versicherer kein Ermessen: Er muss zusagen, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist. Und eine Höchstgrenze für die gesamte Vertragsdauer ist unwirksam. Beides hat der Bundesgerichtshof am 17.03.1999 entschieden (Az. IV ZR 137/98).

Offen ist die Rechtslage bei Staffeln, die die Erstattung ab einer bestimmten Sitzung absenken, ohne sie zu streichen. Solche Klauseln gibt es in Zusatztarifen tatsächlich, etwa mit 100, 80 und 70 Prozent ab der 31. und 61. Sitzung. Eine Entscheidung dazu ist nicht ersichtlich, die Frage ist also nicht geklärt.

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Was tun, wenn die PKV die Reha ablehnt?

Lehnt die private Kranken­versicherung eine Reha ab, prüfen Sie zuerst, ob Ihre Klinik als „gemischte Anstalt“ gilt, denn dann brauchte es eine Zusage vor Beginn der Behandlung. Fehlt sie, ist die Ablehnung meist berechtigt, und Ihr wirksamster Schritt ist die Zusage für die nächste Maßnahme. Das ist der teuerste Ablehnungsgrund mit der geringsten Erkennbarkeit.

Bei Krankenanstalten, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlungen durchführen, leistet der Versicherer nur, wenn er das vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat (Quelle: PKV-Verband).

Holen Sie die Zusage deshalb immer vorher ein, mit Diagnose, Klinikname und geplantem Zeitraum. Und rechnen Sie mit einem Nebenschaden: Während einer Reha kann parallel das Krankentagegeld entfallen. Was Ihr Tarif zur Rehabilitation sagt, lesen Sie unter Reha in der privaten Kranken­versicherung.

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Beamte: zwei Ablehnungen, zwei völlig verschiedene Fristen

Beihilfeberechtigte streiten mit zwei Stellen, und nur eine davon kennt einen Widerspruch. Der Beihilfebescheid ist ein Verwaltungsakt: Dagegen ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einzulegen (Quelle: § 70 VwGO). Wer diese Frist versäumt, verliert den Beihilfeteil endgültig.

Beide Stellen prüfen Notwendigkeit und Angemessenheit, aber mit unterschiedlichen Maßstäben. Die Beihilfe verlangt grundsätzlich eine wissenschaftlich anerkannte Methode und erkennt Honorarvereinbarungen über den gesetzlichen Gebühren nicht als angemessen an (Quelle: § 6 BBhV). Der Tarif kann weiter reichen. Genau dazwischen entsteht die Lücke.

Der teuerste Fehler dieser Gruppe: aus Frust auf den Streit mit dem Versicherer verzichten. Nicht geltend gemachte Ansprüche gegen Dritte werden bei der Beihilfefestsetzung trotzdem angerechnet (Quelle: § 9 BBhV). Für Landes- und Kommunalbeamte gelten eigene Beihilfevorschriften, prüfen Sie deshalb zusätzlich Ihre Landesregelung.

Voranerkennung und die 100-Prozent-Grenze

Zwei Regeln beantworten die Frage „wer zahlt was“, und beide werden regelmäßig übersehen. Erstens die Obergrenze: Beihilfe und Versicherungsleistung dürfen zusammen die beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen (Quelle: § 48 BBhV). Ein Restkostentarif von 50 Prozent trägt also den nicht von der Beihilfe getragenen Anteil, nicht mehr. Krankentagegeld bleibt bei dieser Rechnung ausdrücklich unberücksichtigt (Quelle wie vor).

Zweitens die Voranerkennung bei Psychotherapie, und das ist die häufigste Ursache einer Ablehnung in dieser Gruppe. Beihilfefähig ohne Genehmigung sind Kurzzeittherapien bis zu 24 Sitzungen. Alles darüber ist genehmigungspflichtig, und die Festsetzungsstelle entscheidet dazu in einem Voranerkennungsverfahren, in der Regel auf Grundlage eines Gutachtens (Quelle: § 18a BBhV).

Prüfen Sie deshalb, ob der Antrag auf Fortführung vor der 25. Sitzung gestellt wurde. Wurde er vergessen, hängt Ihr Fall nicht an der Medizin, sondern an einem Formular, und das ist die einzige gute Nachricht daran. Zugleich verlangen viele Tarife der privaten Kranken­versicherung ab einer eigenen Schwelle eine vorherige Leistungszusage, so dass zwei Anträge nötig sind, nicht einer.

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Wenn Kinder oder Partner mitversichert sind

Eine formal korrekte Ablehnung kann auch daran liegen, dass der falsche Absender geschrieben hat. Nur die versicherte Person kann die Leistung verlangen, wenn sie in Textform als Empfangsberechtigte benannt wurde. Sonst kann ausschließlich der Versicherungsnehmer sie verlangen (Quelle: § 194 Abs. 3 VVG).

Ja, und das ist die unangenehmste Antwort dieses Ratgebers. Es gibt zwei getrennte Verträge: den Behandlungsvertrag mit der Praxis und den Versicherungsvertrag mit dem Versicherer. Nach dem Behandlungsvertrag schulden Sie die Vergütung, Ihr Versicherer ist daran nicht beteiligt (Quelle: § 630a BGB).

Zwischen Arzt und Versicherer besteht beim Kostenerstattungsprinzip keine direkte Vertragsbeziehung. Der Arzt hat also keinen Anspruch gegen Ihre Versicherung, und Sie tragen die Vorleistung und das Erstattungsrisiko. Nur im Basistarif und im Notlagentarif kann der Leistungserbringer direkt gegen den Versicherer vorgehen (Quelle: § 192 Abs. 7 VVG).

Drei Entlastungen gibt es trotzdem:

• Bei stationärer Behandlung rechnet das Krankenhaus in der Regel direkt mit dem Versicherer ab.
• Bei Verträgen ab dem 1. Oktober 2021 dürfen Sie Ihren Erstattungsanspruch an Arzt oder Klinik abtreten, das Abtretungsverbot der Musterbedingungen gilt dort nicht (Quelle: PKV-Verband).
• Und die dritte Entlastung ist die wichtigste: Selbst zahlen müssen heißt nicht sofort zahlen müssen. Eine Arztrechnung wird erst fällig, wenn sie den Anforderungen der Gebührenordnung entspricht (Quelle: § 12 GOÄ). Solange eine Begründung für einen erhöhten Steigerungssatz fehlt, schulden Sie den Betrag nicht.

Das ist häufig auch vertraglich vorgesehen: Als Zusatzleistung darf vereinbart werden, dass der Versicherer die Berechtigung von Entgeltansprüchen prüft und unberechtigte Ansprüche abwehrt (Quelle: § 192 Abs. 3 VVG). Wer das im Tarif hat, gibt den Streit an den Versicherer zurück, statt selbst gegen die Praxis zu argumentieren.

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Wenn die Praxis mahnt, während der Versicherer noch prüft

Aus einer Arztrechnung über 300 Euro können 405,42 Euro werden, ohne dass Sie etwas eskalieren. Es genügt, dass der Versicherer prüft und Sie deshalb nicht zahlen. Die folgende Kette ist ein Rechenbeispiel aus den Gebührentabellen des Rechtsanwaltsvergütungsgesetzes (RVG), kein Durchschnittswert (Quelle: RVG, Anlage 1 und RVG, Anlage 2).

Wichtig zum Verständnis der Tabelle: Sie unterstellt eine verordnungsgemäße und damit fällige Rechnung. Fehlt der Rechnung die vorgeschriebene Begründung, wird sie gar nicht fällig, und dann entstehen weder Mahnkosten noch Zinsen noch Anwaltsgebühren. Genau davon handeln die beiden Verteidigungslinien unter der Tabelle.

Das ist ein Aufschlag von 35,1 Prozent auf eine Rechnung, über die inhaltlich noch niemand entschieden hat. Die 1,3 ist dabei die Schwellengebühr für eine Tätigkeit durchschnittlichen Umfangs, kein Automatismus: Mehr als 1,3 darf nur gefordert werden, wenn die Tätigkeit umfangreich oder schwierig war (Quelle: RVG, Anlage 1, VV 2300).

Für reine Inkassodienstleistungen gelten eigene, niedrigere Sätze, und zwar nur bei unbestrittenen Forderungen: höchstens 0,9, in einfachen Fällen nur 0,5, gedeckelt auf 1,3. Als einfacher Fall gilt in der Regel, wenn die Forderung binnen zwei Wochen nach der ersten Zahlungsaufforderung beglichen wird (Quelle wie vor). Ist Ihre Rechnung dagegen strittig, spricht das gegen Inkassokosten: Die Beauftragung ist dann regelmäßig nicht zweckmäßig, und die Kosten sind kein erstattungsfähiger Verzugsschaden.

Zwei Verteidigungslinien kosten Sie nichts. Die erste ist die Fälligkeit: Ohne verordnungsgemäße Rechnung wird das Honorar überhaupt nicht fällig, und ohne Fälligkeit gibt es keinen Verzug und damit auch keine Mahnkosten und keine Zinsen (Quelle: § 12 GOÄ). Fehlt die leistungsbezogene Begründung für einen Steigerungssatz über dem 2,3-fachen Satz, ist genau das der Fall.

Die zweite Linie ist der Hinweis in der Rechnung. Gegenüber einem Verbraucher tritt Verzug 30 Tage nach Zugang der Rechnung nur ein, wenn auf diese Folge besonders hingewiesen wurde (Quelle: § 286 Abs. 3 BGB). Ohne diesen Hinweis und ohne Mahnung läuft nichts.

Zur Höhe der Mahnkosten selbst gilt ein Praxisgrundsatz, kein Gesetz. Die erste Mahnung darf keine Mahnkosten enthalten, weil Sie erst durch sie in Verzug geraten. Für jede weitere Mahnung sind etwa 2,50 Euro die Obergrenze. Mit diesem Wert rechnet auch die Tabelle oben. Sagen Sie der Praxis deshalb früh, dass der Versicherer prüft, und bitten Sie um Stillhalten bis zur Entscheidung. Dieses Schreiben kostet Sie nur Porto und verhindert die teuerste Position der Tabelle oben.

Ein Widerspruch ist der erste und wichtigste Schritt, und er kostet nichts außer Porto. Darin legen Sie dem Versicherer dar, warum die Kostenübernahme geboten ist. Oft reicht das schon, damit die Ablehnung erneut geprüft wird.

Rechtlich ist dieser Widerspruch kein förmlicher Rechtsbehelf. Ein förmlicher Widerspruch setzt einen Verwaltungsakt voraus, und die Ablehnung Ihres Versicherers ist kein Bescheid, sondern die Rechtsauffassung einer Vertragspartei. Das klingt nach einer Schwächung, ist aber das Gegenteil: Es gibt keine Ausschlussfrist, und die Ablehnung wird nie bestandskräftig.

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Gibt es eine Widerspruchsfrist bei der privaten Kranken­versicherung?

Nein. Es gibt in der privaten Kranken­versicherung keine Widerspruchsfrist, weder eine Monatsfrist wie in der gesetzlichen Kranken­versicherung noch eine Vier-Wochen-Frist. Begrenzt wird Ihr Anspruch allein durch die Verjährung von drei Jahren.

Niemand verliert seinen Anspruch durch Schweigen. Sobald Sie den Anspruch beim Versicherer angemeldet haben, ist die Verjährung gehemmt, bis Ihnen die Entscheidung in Textform zugeht (Quelle: § 15 VVG). Eine nur telefonisch mitgeteilte Ablehnung setzt die Verjährung also nicht wieder in Gang.

Eine Frist sollten Sie trotzdem setzen, zum Beispiel vier Wochen. Das ist Ihre eigene Fristsetzung, keine gesetzliche: Sie schafft Verzug, dokumentiert Ihren Willen und ist die Grundlage für Verzugszinsen. Wer im Netz eine gesetzliche Widerspruchsfrist für die private Kranken­versicherung liest, liest eine Vorlage aus der gesetzlichen Kranken­versicherung.

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Wie schreibe ich einen Widerspruch an die private Kranken­versicherung?

Ein Widerspruch an die private Kranken­versicherung braucht sechs Bausteine: Bezug, betroffene Rechnungsposition, Aufforderung zur Begründung, Antrag auf Gutachteneinsicht, eigene Frist mit Antrag auf Abschlagszahlung und die Anlagen. Für den Anfang können Sie unser Musterschreiben nutzen und Ihre eigenen Angaben einsetzen. Sechs Bausteine tragen das Schreiben:

• Bezug: Versicherungsnummer, Rechnungsdatum sowie Datum und Aktenzeichen des Ablehnungsschreibens.
• Konkretisierung: Welche Rechnungsposition, welcher Betrag, welche Ziffer der Gebührenordnung. Bei Kürzungen ist das der entscheidende Punkt.
• Aufforderung zur Begründung: Verlangen Sie die Angabe, auf welche Klausel sich die Ablehnung stützt und welche der Prüfstufen gemeint ist.
• Antrag auf Gutachteneinsicht nach § 202 VVG, bevor Sie ein eigenes Gutachten bezahlen.
• Eigene Fristsetzung mit konkretem Datum, verbunden mit dem Antrag auf Abschlagszahlung, wenn seit Ihrer Anzeige ein Monat vergangen ist.
• Anlagen: ärztliche Stellungnahme, Befunde, Kostenvoranschlag oder Heil- und Kostenplan, dazu ein Anlagenverzeichnis und die Bitte um Eingangsbestätigung.

Muster zum Download*

*Das Musterschreiben deckt den Standardfall ab. Hängt Ihre Ablehnung an einem Gutachten, einer Staffel oder einer Klausel, braucht Ihr Widerspruch andere Argumente.

Drei Dinge gehören ausdrücklich nicht in Ihr Schreiben. Keine Verrechnung mit dem Beitrag, denn aufrechnen dürfen Sie nur mit einer unbestrittenen oder rechtskräftig festgestellten Forderung. Keine ausführliche Krankengeschichte über die gestellte Frage hinaus. Und keine Kündigungsdrohung, weil eine Kündigung nur wirksam wird, wenn Sie binnen zwei Monaten eine neue Versicherung nachweisen (Quelle: § 205 VVG).

Die Sorge, ein Widerspruch könne den Vertrag gefährden, ist unbegründet. Jede Kündigung einer Krankheits­kosten­versicherung, die die Pflicht zur Versicherung erfüllt, ist durch den Versicherer ausgeschlossen. Für die Krankentagegeld- und die Pflegekranken­versicherung ist zumindest die ordentliche Kündigung ausgeschlossen, soweit sie den gesetzlichen Schutz ersetzen kann (Quelle: § 206 Abs. 1 VVG).

Das gilt für alle Versicherten, auch für Selbständige und Beamte. Bei Angestellten kommt ein zweiter Schutz hinzu: Der Arbeitgeberzuschuss zum Beitrag setzt voraus, dass das Versicherungs­unternehmen vertraglich auf das ordentliche Kündigungsrecht verzichtet hat (Quelle: § 257 SGB V). Der Versicherer kann Sie also nicht loswerden, weil Sie Ihren Anspruch durchsetzen.

Abschlagszahlung nach einem Monat verlangen

Sind die Erhebungen einen Monat nach Anzeige des Versicherungsfalls nicht beendet, können Sie Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zahlen muss (Quelle: § 14 VVG). Das ist der am seltensten genutzte Hebel des ganzen Themas.

Er wirkt besonders bei Teilablehnungen, hohen Klinik- und Zahnrechnungen und laufendem Krankentagegeld. Voraussetzung ist nur, dass Sie vollständig eingereicht haben, denn die Frist ist gehemmt, solange die Prüfung an Ihnen scheitert. Nennen Sie in Ihrem Schreiben das Datum der Anzeige und beziffern Sie den unstreitigen Mindestbetrag.

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Verzugszinsen: 6,52 Prozent seit Juli 2026

Verzugszinsen sind unabdingbar, eine Klausel, die den Versicherer davon befreit, wäre unwirksam (Quelle: § 14 VVG). Die Höhe beträgt fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz (Quelle: § 288 BGB). Der Basiszinssatz liegt seit dem 1. Juli 2026 bei 1,52 Prozent (Quelle: Deutsche Bundesbank). Damit beträgt der Verzugszins 6,52 Prozent. Bei 15.000 Euro und einem Jahr sind das 978 Euro, bei 2.500 Euro und 180 Tagen rund 80 Euro.

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Was die Aufsicht von Versicherern erwartet

Die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) hat 2025 ausdrücklich formuliert, wie lange eine Leistungsprüfung dauern darf. Sie erwartet, dass Versicherer Leistungsanträge von Verbrauchern „grundsätzlich spätestens nach einem Monat abschließend bearbeiten“ (Quelle: BaFin).

Und sie lässt die übliche Erklärung nicht gelten: „Mangelnde Personalressourcen oder auch ein erhöhtes Schadenaufkommen können insoweit keine Gründe für eine dauerhaft verzögerte Leistungsbearbeitung sein.“ (Quelle wie vor) In komplexeren Fällen mit Gutachten kann eine längere Bearbeitungszeit angemessen sein.

Diese Mitteilung gibt Ihnen keinen einklagbaren Anspruch, sie richtet sich an die Branche. Sie ist aber die aufsichtsbehördliche Auslegung des Fälligkeitsrechts und damit ein starkes Argument in Ihrer Korrespondenz. Zitieren Sie den Satz mit Datum, das wirkt erfahrungsgemäß deutlich besser als eine allgemeine Beschwerde.

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Alle Fristen auf einen Blick

Die Frist, die die meisten Betroffenen suchen, gibt es nicht: Für den Widerspruch gegen eine Ablehnung Ihrer privaten Kranken­versicherung läuft keine Frist. Alle übrigen Fristen dieses Themas stehen im Gesetz, in den Musterbedingungen oder in Ihrem Tarif. Diese Übersicht führt sie zusammen, von der Verjährung bis zur Gesundmeldung beim Krankentagegeld.

Merken Sie sich aus dieser Tabelle zwei Zeilen. Die Monatsfrist gegen den Beihilfebescheid ist die einzige Frist, deren Versäumung Ihren Anspruch endgültig kostet. Und die Monatsfrist für die Abschlagszahlung ist die einzige, die Ihnen Geld bringt, solange noch geprüft wird.

Alle anderen Fristen wirken zu Ihren Gunsten oder gegen den Versicherer. Die vier Wochen oder 14 Tage, die im Netz kursieren, stammen aus der gesetzlichen Kranken­versicherung. Dort ist die Ablehnung ein Bescheid.

Abschlagszahlung, Verzugszinsen und die Aufsichtserwartung von einem Monat wirken vor allem zusammen, in einem einzigen Schreiben. Welche Beträge und Daten darin stehen müssen, hängt von Ihrer Anzeige des Versicherungsfalls und von Ihrem Tarif ab. Diesen Brief bauen wir mit Ihnen auf, bevor Sie ihn abschicken.

Was in einem Ablehnungsschreiben steht, ist eine Rechtsauffassung, keine Tatsache. Tarifbedingungen sind Allgemeine Geschäftsbedingungen und werden inhaltlich kontrolliert. Der Satz „das steht so im Tarif, da lässt sich nichts machen“ ist deshalb falsch.

Der Maßstab kommt vom Bundesgerichtshof: Bedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei aufmerksamer Durchsicht und verständiger Würdigung ohne ­versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse verstehen muss. Das ist ständige Rechtsprechung des IV. Zivilsenats (Bundesgerichtshof, Urteil vom 23.11.1994, Az. IV ZR 124/93, BGHZ 128, 54). Eine deutlich beschriebene Höchstgrenze ist deshalb nicht überraschend, unwirksam wird sie erst, wenn sie den Vertragszweck gefährdet.

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Krankentagegeld: Die Kürzung wegen gesunkenen Einkommens ist kein Selbstläufer

Viele Selbständige erhalten ein Schreiben, das die Herabsetzung des Krankentagegeldes wegen gesunkenen Nettoeinkommens ankündigt, auch während einer laufenden Arbeitsunfähigkeit. Die Klausel, auf die sich das stützt, hat der Bundesgerichtshof am 06.07.2016 wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot für unwirksam erklärt (Az. IV ZR 44/15).

Für Sie heißt das: Eine Herabsetzung ist kein selbstverständliches Recht des Versicherers, sondern ein prüfbarer Eingriff. Ziehen Sie die Fassung Ihrer eigenen Bedingungen und das Datum einer etwaigen Klauselersetzung heran, denn davon hängt das Ergebnis ab. In einem Leistungsvergleich zu Krankentagegeld-Tarifen endet die Zahlung außerdem bei fünf von 17 verglichenen Tarifen, sobald der Versicherer Berufs­unfähigkeit feststellt.

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Psychotherapie: Lebenslange Deckel halten nicht

Der amtliche Leitsatz ist eindeutig: Eine Tarifbedingung, die Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen auf 30 Sitzungen während der Vertragsdauer beschränkt, ist unwirksam (Bundesgerichtshof, Urteil vom 17.03.1999, Az. IV ZR 137/98). Begründung: Die Beschränkung kommt in ihrer Auswirkung einem Leistungsausschluss nahe.

Daraus folgt eine praktische Trennlinie. Ein Jahreskontingent ist nach diesem Maßstab in der Regel haltbar, eine Begrenzung für die gesamte Vertragslaufzeit nicht. Prüfen Sie also zuerst, auf welchen Zeitraum sich die Zahl in Ihrem Tarif bezieht.

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Chefarztrechnung: Wahlleistungen und die Vertreterklausel

Wahlleistungen im Krankenhaus sind vor der Erbringung schriftlich oder in Textform zu vereinbaren, nach vorheriger Unterrichtung über die Entgelte, und die Vereinbarung erstreckt sich auf alle liquidationsberechtigten Krankenhausärzte (Quelle: § 17 KHEntgG). Fehlt beides, fehlt der Honoraranspruch. Eine mündliche Absprache am Aufnahmeschalter genügt also nicht.

Ein dritter Hebel wird fast nie genutzt. Erbringt bei wahlärztlichen Leistungen weder der Wahlarzt noch sein benannter ständiger Vertreter die Leistung persönlich, sinkt die Obergrenze des Steigerungssatzes auf das 2,3-fache (Quelle: § 5 Abs. 5 GOÄ). Prüfen Sie deshalb auf der Chefarztrechnung, wer die Leistung tatsächlich erbracht hat.

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Hilfsmittel: Der Versicherer muss die Alternative benennen

Bei Hilfsmitteln kürzen Versicherer gern mit dem Hinweis auf Komfortmerkmale. Nach dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 22.04.2015 (Az. IV ZR 419/13) müssen dafür zwei Bedingungen zusammentreffen: Das Hilfsmittel hat zusätzliche, nicht benötigte Funktionen, und es steht gleichzeitig ein preiswerteres zur Verfügung, das den medizinischen Anforderungen für Sie genügt.

Der wirksame Gegenzug ist deshalb eine Frage, keine Diskussion: Fordern Sie den Versicherer auf, die konkret benannte preiswertere Alternative zu nennen und ihre Eignung für Ihren Fall zu belegen. Bei einem Hörgerät bedeutet das, seinen Maßstab beziffern zu lassen. Welcher Anteil an Sprachverstehen ist medizinisch notwendig, 100, 95 oder 90 Prozent?

Ein Nebeneffekt zu Ihren Gunsten: Hat der Versicherer eine Rechnung vorbehaltlos erstattet, kann er das Geld nicht ohne Weiteres zurückverlangen, weil die Zahlung als Anerkennung wirkt (Oberlandesgericht Frankfurt am Main, Urteil vom 18.10.2012, Az. 3 U 278/11). Umgekehrt gilt: Steht „unter Vorbehalt“ im Schreiben, ist die Sache nicht erledigt.

Wie erfolgreich ist das Ombudsmannverfahren?

In etwa jedem dritten Fall führt das Verfahren zum Ziel. 2025 wurden 5.435 Schlichtungsverfahren abgeschlossen, davon endeten 1.797 mit einer Einigung, das sind 33,1 Prozent. In weiteren 235 Verfahren wurde dem Anliegen teilweise abgeholfen, diese Teilerfolge zählt der Bericht statistisch nicht zur Einigungsquote (Quelle: Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung).

Bemerkenswert ist der Trend. Den Ombudsmann erreichten 2025 insgesamt 9.755 Anträge, also 2.864 mehr als 2024, und trotzdem lag die Einigungsquote bei 33,1 Prozent und die Bearbeitungszeit bei 65 Tagen (Quelle wie vor). Mehr Fälle bei gleichbleibender Qualität, das ist das Gegenteil der Erwartung. In Vermittlerkreisen heißt es gelegentlich, das Verfahren sei wenig erfolg­versprechend. Das ist eine Einzelfallprognose, die Zahlen sagen etwas anderes.

Eine Grenze benennt der Ombudsmann selbst, und sie ist wichtig für realistische Erwartungen. Zur medizinischen Notwendigkeit findet nur eine summarische Prüfung statt, weil im kostenlosen Verfahren keine ärztlichen Gutachten eingeholt werden können. Geprüft wird, ob Leistungen willkürlich vorenthalten wurden oder die Entscheidung auf sachfremden Erwägungen beruht (Quelle wie vor).

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So läuft das Schlichtungsverfahren ab

Der Antrag ist in Textform zu stellen, per Post oder online, und das Verfahren ist für Sie kostenlos. Eigene Auslagen für Porto oder einen freiwillig beauftragten Anwalt tragen Sie selbst, notwendig ist ein Anwalt ausdrücklich nicht (Quelle: Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung). Zwei Voraussetzungen sollten Sie kennen. Sie müssen den Anspruch vorher beim Versicherer geltend gemacht haben, und Bagatellsachen bis 50 Euro Streitwert werden abgelehnt (Quelle wie vor). Eine dritte Voraussetzung gibt es dagegen nicht, obwohl sie oft so dargestellt wird: Sie müssen keine zwei Monate warten. Den Schlichtungsantrag können Sie jederzeit stellen, auch wenn Ihr Versicherer noch prüft.

Was dann passiert, ist keine Ablehnung, sondern eine Pause. Teilt der Versicherer mit, dass seit Ihrer Geltendmachung noch keine zwei Monate vergangen sind und er noch nicht entschieden hat, setzt der Ombudsmann das Verfahren nur aus und führt es nach Ablauf der zwei Monate fort (Quelle: § 5 Abs. 4 Statut des Ombudsmanns Private Kranken- und Pflege­versicherung). Erkennt er den Anspruch in dieser Zeit vollständig an, endet das Verfahren, und Sie haben Ihr Geld.

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Beschwerde bei der BaFin: kein Weg zum Geld, aber wirksam

Die BaFin ist die Aufsicht, nicht Ihr Anwalt, und sie sagt das mit ungewöhnlicher Klarheit: „Die Bafin kann Verbraucherinnen und Verbrauchern im Einzelfall nicht zu ihrem Recht verhelfen.“ Und weiter: „Nur Gerichte können Streitfälle und Rechtsansichten verbindlich klären.“ (Quelle: BaFin). Für die Beschwerde ist keine Gebühr vorgesehen, das Beschwerderecht selbst steht im Gesetz über die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (Quelle: § 4b FinDAG). Sinnvoll ist sie besonders bei Bearbeitungsverzögerungen, denn genau daraus entsteht Aufsichtshandeln.

Dass das funktioniert, belegt die Behörde selbst. Die Aufsichtsmitteilung zur Bearbeitungsdauer entstand aus Beschwerden: „Basis waren Erkenntnisse aus zahlreichen Beschwerden.“ Als Hauptbeschwerdegründe bei Versicherern nennt die BaFin die Bearbeitungsdauer und die Höhe der Versicherungsleistung (Quelle: BaFin).

Ein Sonderfall verdient Beachtung, weil die Rechtslage dort viel besser ist. In der privaten Pflegepflicht­versicherung muss über einen Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit spätestens nach 25 Arbeitstagen entschieden werden. Sonst sind für jede begonnene Woche der Verzögerung 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen, ausdrücklich auch von privaten Versicherern (Quelle: § 18c SGB XI). Das gilt allerdings nicht, wenn der Versicherer die Verzögerung nicht zu vertreten hat, und für eine Arztrechnung gibt es nichts Vergleichbares.

Der wirksamste Hebel des ganzen Themas wirkt nur vor der Behandlung. Bei voraussichtlichen Kosten über 2.000 Euro können Sie in Textform Auskunft über den Umfang Ihres Versicherungsschutzes verlangen (Quelle: § 192 Abs. 8 VVG).

Und jetzt die Rechtsfolge, die den Hebel ausmacht: Bleibt die Auskunft in der Frist aus, wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet, dass die Behandlung notwendig ist. Die Beweislast kehrt sich also um. Drei Präzisierungen dazu sind wichtig, weil sie in Ratgebertexten regelmäßig verschwimmen.

• Erstens ist es eine widerlegliche Vermutung, keine Genehmigungsfiktion wie in der gesetzlichen Kranken­versicherung.
• Zweitens betrifft sie nur die medizinische Notwendigkeit, nicht den Tarifumfang, nicht Wartezeiten und nicht die Angemessenheit des Honorars.
• Drittens verlieren Sie nichts, wenn Sie nicht fragen, außer eben die Beweislastumkehr.

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Muss ich einen Heil- und Kostenplan vorlegen?

Für Verlangensleistungen beim Zahnarzt ja, sonst ist der Heil- und Kostenplan freiwillig, aber praktisch unverzichtbar. Verlangensleistungen sind Leistungen, die über die notwendige Versorgung hinausgehen und die Sie ausdrücklich wünschen. Dafür ist der Plan vorgeschrieben: schriftlich, vor der Leistung, mit dem Hinweis, dass eine Erstattung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist (Quelle: § 2 GOZ).

Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie ist die 2.000-Euro-Schwelle für die Vorab-Auskunft praktisch immer erreicht, reichen Sie deshalb Heil- und Kostenplan und Auskunftsverlangen gemeinsam ein. Ab voraussichtlich 1.000 Euro Laborkosten muss die Praxis Ihnen zusätzlich einen Kostenvoranschlag des Labors anbieten (Quelle: § 9 GOZ). Die Zustimmung Ihres Versicherers zu diesem Plan ist mehr als eine Formsache. Entspricht die spätere Rechnung Position für Position dem Plan, dem der Versicherer zugestimmt hat, ist eine Kürzung kaum zu halten, auch dann nicht, wenn er einzelne Gebührenziffern anders bewerten will. Ohne Plan diskutieren Sie über Ziffern, mit Plan über ein Dokument, das Ihr Versicherer selbst freigegeben hat.

Nach der Behandlung lohnt der Blick auf die Rechnung, bevor Sie sie einreichen. Prüfen Sie Steigerungssätze und deren Begründung, den Minderungsabzug bei stationären Leistungen und Positionen, die keine Heilbehandlung sind. Prüfen Sie außerdem die Kennzeichnung von Analogziffern, also von Ziffern für Leistungen, die die Gebührenordnung selbst nicht aufführt. Attestgebühren und Porto werden häufig zu Recht nicht erstattet. Wie das Einreichen selbst abläuft, lesen Sie unter Rechnung bei der PKV einreichen.

Eine Klage gegen die private Kranken­versicherung ist die teuerste Stufe und deshalb selten der erste Schritt. Sie können bis zu drei Jahre nach Ablehnung vor einem Zivilgericht klagen, gerechnet ab dem Schluss des Jahres, in dem Sie Kenntnis erlangt haben. Zuständig ist seit dem 1. Januar 2026 das Amtsgericht bis zu einem Streitwert von 10.000 Euro (Quelle: § 23 Nr. 1 GVG).

Bis dahin besteht kein Anwaltszwang, darüber schon (Quelle: § 78 ZPO). Eine Berufung ist erst ab einem Beschwerdewert über 1.000 Euro statthaft (Quelle: § 511 ZPO). Ältere Ratgeber nennen hier noch 5.000 und 600 Euro, beide Werte sind überholt.

Ein Wort zu den Vorlagen, die für eine Klage gegen die PKV im Netz kursieren: Ein Klagemuster ersetzt die Prüfung des Einzelfalls nicht, weil Streitwert und Beweisantrag den ganzen Ablauf bestimmen. Wer bei 300 Euro Streitwert dasselbe Muster verwendet wie bei 15.000 Euro, riskiert Kosten, die die Forderung übersteigen.

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Die sechs Eskalationsstufen mit Dauer, Kosten und Erfolgsaussichten

Alle Kostenangaben der folgenden Tabelle sind Berechnungen aus den Gebührentabellen des Rechtsanwaltsvergütungsgesetzes (RVG) und des Gerichtskostengesetzes (GKG) in der Fassung seit dem 1. Juni 2025 (Quellen: RVG). Die Beträge der Stufe 2 sind aus dem Punktwert von 5,82873 Cent und den Punktzahlen des Gebührenverzeichnisses gerechnet (Quellen: § 5 GOÄ). Eine Statistik über tatsächliche Prozesskosten in der privaten Kranken­versicherung existiert nicht.

Zwei Angaben der Tabelle brauchen eine Erläuterung. Im Kostenrisiko für 15.000 Euro stecken 1.572 Euro Gutachtenvorschuss, gerechnet mit zwölf Stunden zu 131 Euro. Diese Stundenzahl ist unsere Annahme, sie ist nirgends erhoben. Ohne Gutachten liegt das Risiko bei 5.613,50 Euro.

Die Dauerangabe zur Klage stammt aus der amtlichen Justizstatistik für das Sachgebiet „Ansprüche aus Versicherungsverträgen (ohne Verkehrsunfallsachen)“ und umfasst damit alle Versicherungssparten außer Verkehrsunfallsachen (Quelle: Statistisches Bundesamt). Eine Aufschlüsselung auf die private Kranken­versicherung gibt es nicht, und aus der Statistik lässt sich keine Erfolgsquote gegen Kranken­versicherer ableiten.

Die Zahlen zeigen ein klares Muster. Bei 300 Euro Streitwert ist das Verfahrenskostenrisiko 1,58-mal so hoch wie die Forderung, bei 2.500 Euro erreicht es 73 Prozent. Bei kleinen und mittleren Beträgen sind Widerspruch und Ombudsmann deshalb nicht der bequemere Weg, sondern der einzige wirtschaftlich vernünftige.

Zwei Wege senken das Risiko deutlich. Schalten Sie einen Anwalt erst nach der Ablehnung ein, denn dann sind seine vorgerichtlichen Kosten Verzugsschaden. Und mandatieren Sie denselben Anwalt außergerichtlich und im Prozess, weil die Anrechnung der Geschäftsgebühr bei 2.500 Euro Streitwert rund 182 Euro spart (Quelle: RVG).

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Wann die Rechtsschutz­versicherung einspringt

Zuständig ist der Vertrags- und Sachen­rechtsschutz, denn der Versicherungsvertrag ist ein privatrechtliches Schuldverhältnis. Ein Vertrag mit reinem Verkehrs­rechtsschutz hilft nicht, und die Verbraucherzentrale empfiehlt eine Versicherungssumme von mindestens 300.000 Euro (Quelle: Verbraucherzentrale).

Entscheidend ist der Zeitpunkt, und er lässt sich nicht nachholen. Üblich sind drei Monate Wartezeit, teils sechs. Vor allem aber schließen marktübliche Bedingungen den Schutz aus, wenn Sie vor Beginn des Rechtsschutzes bereits einen Leistungsantrag bei einem anderen Versicherer gestellt hatten. Wer die Rechnung schon eingereicht hat, kauft für diesen Streit keinen Schutz mehr ein. Alles zum Produkt finden Sie unter Rechtsschutz­versicherung.

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Was passiert, wenn Ihr Versicherer trotzdem nicht zahlt?

Dieser Beistand unterscheidet uns von einer AI-Auskunft und von einem Vergleichsportal, denn für unsere Empfehlung haften unsere Berater persönlich (Quelle: § 63 VVG). Unsere Beratung zur privaten Kranken­versicherung ist von Finanztip empfohlen. Eine Rechtsdienstleistung ist das nicht: Vor Gericht vertritt Sie ein Fachanwalt, und eine Erfolgsgarantie gibt es in diesem Thema von niemandem.

Wer muss beweisen, dass die Behandlung notwendig war: ich oder mein Versicherer?

Die Beweislast ist geteilt, und dieser Punkt entscheidet über Ihre Aussichten. Sie müssen darlegen und beweisen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war. Kürzt der Versicherer dagegen eine an sich notwendige Behandlung, weil eine einzelne Maßnahme zu viel gewesen sei, trägt er die Beweislast. So hat es der Bundesgerichtshof im Urteil vom 12.03.2003 (Az. IV ZR 278/01) entschieden.

Es gibt einen Hebel, der die Beweislast dreht, und er wirkt nur vorher. Haben Sie vor einer Behandlung mit voraussichtlichen Kosten über 2.000 Euro Auskunft verlangt und antwortet der Versicherer nicht in der Frist, wird die medizinische Notwendigkeit vermutet. Er muss dann das Gegenteil beweisen (laut § 192 Abs. 8 VVG). Vorher fragen ist deshalb mehr wert als hinterher streiten.

Wie lange kann ich Rechnungen bei meiner privaten Kranken­versicherung einreichen?

Hier werden zwei Fristen fast immer verwechselt. Eine allgemeine Einreichungsfrist enthalten die Musterbedingungen des PKV-Verbands nicht, sie verlangen nur die geforderten Nachweise. Die eigentliche Grenze ist die Verjährung nach drei Jahren. Gerechnet wird ab dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und Sie davon wussten (laut § 195 BGB und § 199 BGB). Eine Rechnung aus 2023 verjährt damit grundsätzlich Ende 2026.

Und dann kommt der Zeitpuffer, den kaum jemand kennt. Sobald Sie den Anspruch beim Versicherer angemeldet haben, ist die Verjährung gehemmt, bis Ihnen die Entscheidung in Textform zugeht (laut § 15 VVG). Eine nur telefonisch mitgeteilte Ablehnung setzt sie also nicht wieder in Gang. Prüfen Sie zusätzlich Ihre Tarifbedingungen, denn ob Ihr Tarif eine eigene Einreichungsfrist vorsieht, steht nur dort.

Was kann ich tun, wenn meine Versicherung nicht auf den Widerspruch reagiert?

Die gute Nachricht zuerst: Sie verlieren nichts. Der Widerspruch in der privaten Kranken­versicherung ist kein förmliches Verfahren, die Ablehnung wird also nicht bestandskräftig. Und solange keine Entscheidung in Textform bei Ihnen ankommt, bleibt die Verjährung Ihres Anspruchs gehemmt (laut § 15 VVG). Ein schweigender Versicherer verschafft Ihnen Zeit, aber kein Geld.

Praktisch gehen Sie in vier Stufen vor: Erinnerung mit eigener Fristsetzung, Antrag auf Abschlagszahlung nach einem Monat, Beschwerde bei der Finanzaufsicht BaFin und Schlichtungsantrag. Für die Schlichtungsstelle gibt es keine Wartefrist: Den Schlichtungsantrag können Sie jederzeit stellen. Liegt Ihre Geltendmachung beim Versicherer weniger als zwei Monate zurück, kann dieser eine Aussetzung des Verfahrens erreichen, indem er sich darauf beruft. Danach wird das Verfahren fortgeführt, auch wenn der Versicherer den Anspruch nicht anerkannt hat (laut § 5 Abs. 4 des Statuts des Ombudsmanns Private Kranken- und Pflege­versicherung).

Welche Folgen hat es, wenn ich meine Beiträge zurückhalte, solange die Versicherung nicht zahlt?

Beiträge zurückzuhalten ist der teuerste Fehler in diesem Thema. Aufrechnen dürfen Sie nur mit einer Forderung, die unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist, so § 12 der Musterbedingungen. Eine bestrittene Erstattung gehört nicht dazu, auch wenn Sie sie für berechtigt halten.

Was danach passiert, ist eine feste Kette. Bleiben zwei Monatsbeiträge offen, muss der Versicherer mahnen. Für jeden angefangenen Monat fällt anstelle von Verzugszinsen ein Säumniszuschlag von einem Prozent an, und am Ende ruht Ihr Vertrag im Notlagentarif (laut § 193 VVG). Holen Sie sich Liquidität stattdessen über die Abschlagszahlung und zahlen Sie den Beitrag weiter.

Wann brauche ich einen Anwalt, wenn die private Kranken­versicherung nicht zahlt, und wer bezahlt ihn?

Für die ersten Stufen brauchen Sie keinen. Die Schlichtungsstelle stellt in ihrem Tätigkeitsbericht 2025 selbst klar, dass die kostenauslösende Beauftragung eines Rechtsanwalts für das Ombudsmannverfahren nicht erforderlich ist (laut Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung). Vor dem Amtsgericht besteht bis 10.000 Euro Streitwert kein Anwaltszwang, erst vor dem Landgericht (laut § 78 ZPO).

Die Kosten einer Beratung sind für Verbraucher gedeckelt: höchstens 250 Euro, für ein erstes Beratungsgespräch höchstens 190 Euro (laut § 34 RVG). Beide Grenzen gelten jeweils netto, die Umsatzsteuer kommt hinzu, und sie greifen nur, solange keine Gebührenvereinbarung geschlossen wurde. Bei kleinem Einkommen kostet Beratungshilfe 15 Euro Eigenanteil laut Nummer 2500 des Vergütungsverzeichnisses zum RVG, für das Gerichtsverfahren gibt es Prozesskostenhilfe.

Wer den Anwalt erst nach der Ablehnung einschaltet, hat gute Aussichten, dass der Versicherer die vorgerichtlichen Kosten als Verzugsschaden trägt. Achten Sie außerdem auf die Reihenfolge: Wird Prozesskostenhilfe wegen fehlender Erfolgsaussicht abgelehnt, lehnt der Ombudsmann einen Schlichtungsantrag anschließend ab.

Was kostet eine ärztliche Stellungnahme oder ein Gutachten?

Ihre eigene ärztliche Stellungnahme rechnet die Praxis nach der Gebührenordnung für Ärzte ab. Für eine schriftliche gutachtliche Äußerung liegt der Regelhöchstsatz bei rund 40 Euro. Übersteigt der Aufwand das gewöhnliche Maß, wird je angefangene Stunde abgerechnet, zum Regelhöchstsatz rund 67 Euro und zum Höchstsatz rund 102 Euro. Gerechnet ist das aus dem Punktwert von 5,82873 Cent nach § 5 GOÄ und den Punktzahlen der Nummern 80 und 85 im Gebührenverzeichnis, der Anlage zur GOÄ.

Ein gerichtliches Gutachten ist eine andere Größenordnung. Für Fragen mit hohem Schwierigkeitsgrad, und dazu gehört die medizinische Notwendigkeit, gelten 131 Euro je Stunde nach der Anlage 1 zum JVEG. Diese Auslagen müssen Sie laut § 17 Abs. 1 GKG vorschießen, wenn Sie die Beweisaufnahme beantragen. Wie viele Stunden ein solches Gutachten braucht, ist nicht erhoben.

Der Schritt davor kostet nichts: Verlangen Sie zuerst Einsicht in das Gutachten, auf das der Versicherer seine Ablehnung stützt.

Welche Kosten kann ich von der Steuer absetzen?

Trennen Sie das Streitobjekt vom Streit. Die selbst getragene Arzt- oder Klinikrechnung ist eine außergewöhnliche Belastung und abziehbar, soweit sie die zumutbare Belastung übersteigt (laut § 33 EStG). Diese liegt gestaffelt bei ein bis sieben Prozent des Gesamtbetrags Ihrer Einkünfte, abhängig von Einkünften, Familienstand und Kinderzahl.

Prozesskosten sind dagegen nach derselben Vorschrift vom Abzug ausgeschlossen, es sei denn, Sie liefen ohne den Prozess Gefahr, Ihre Existenzgrundlage zu verlieren. In einem Erstattungsstreit ist das die Ausnahme. Wie sich eine spätere Erstattung auf ein Jahr auswirkt, in dem Sie die Rechnung schon abgesetzt haben, klären Sie mit Ihrem Steuerberater.

Was mache ich, wenn ich die Arztrechnung nicht vorfinanzieren kann?

Vier Wege, und zwar in dieser Reihenfolge. Erstens die Abschlagszahlung: Ist Ihre Anzeige einen Monat alt und die Prüfung noch nicht abgeschlossen, können Sie den Betrag verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zahlen muss (laut § 14 VVG). Zweitens die Abtretung an Arzt oder Klinik, wenn Ihr Vertrag ab dem 1. Oktober 2021 geschlossen wurde, denn dann greift das Abtretungsverbot der Musterbedingungen nicht.

Drittens die Vorabklärung vor der nächsten Behandlungsstufe, ab voraussichtlich 2.000 Euro nach § 192 Abs. 8 VVG. Viertens das Gespräch mit der Praxis über eine Ratenzahlung. Dabei hilft ein Punkt, den viele nicht kennen: Ohne verordnungsgemäße Rechnung wird das Honorar überhaupt nicht fällig (laut § 12 GOÄ).

Und die Praxis hat eine eigene Pflicht. Weiß sie, dass die vollständige Kostenübernahme nicht gesichert ist, muss sie Sie vor Behandlungsbeginn in Textform über die voraussichtlichen Kosten informieren (laut § 630c BGB).

Worin unterscheidet sich eine Ablehnung in der gesetzlichen Krankenkasse von einer Ablehnung in der privaten Kranken­versicherung?

Die Unterschiede sind grundlegend, und daraus entstehen die meisten Missverständnisse. In der gesetzlichen Kranken­versicherung ist die Ablehnung ein Bescheid: Es gibt einen förmlichen Widerspruch mit Frist. Und entscheidet die Kasse nicht innerhalb von drei Wochen, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes fünf Wochen, gilt die Leistung als genehmigt (laut § 13 Abs. 3a SGB V).

Diese Genehmigungsfiktion gibt es in der privaten Kranken­versicherung nicht. Dort hängt die Fälligkeit am Abschluss der Leistungsprüfung, und die einzige gesetzliche Vorabfrist gilt erst ab 2.000 Euro und nur vor der Behandlung (laut § 192 Abs. 8 VVG). Dafür haben Sie dort keine Widerspruchsfrist, keine Bestandskraft und drei Jahre Zeit.

Meine Zusatz­versicherung zahlt nicht, weil die Krankenkasse nichts vorgeleistet hat: wie ist die Rechtslage?

Das entscheidet der Wortlaut Ihrer Bedingungen, und die Spannweite im Markt ist groß. Verbreitet sind drei Varianten. Erstens die Erstattung nach Vorleistung der gesetzlichen Kranken­versicherung mit dem ausdrücklichen Zusatz, dass ohne Vorleistung keine Leistungspflicht besteht. Zweitens dieselbe Formel ohne Auffangregelung. Drittens Tarife, die auch ohne Vorleistung noch einen reduzierten Satz erstatten.

Praktisch heißt das: Behandelt Sie ein Arzt ohne Kassenzulassung, kann der Anspruch bei der ersten Variante vollständig entfallen. Ob eine Klausel, die den Anspruch auf null setzt, einer Inhaltskontrolle standhält, ist gerichtlich nicht geklärt. Die Frage ist offen, nicht entschieden.

Dass genau solche Klauseln der Hauptstreitpunkt sind, zeigt die Statistik: Bei Zusatz­versicherungen betrafen 2025 nach dem Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns Private Kranken- und Pflege­versicherung 575 von 1.820 Anträgen die Auslegung des Vertrags. Welche Bausteine eine Krankenzusatz­versicherung umfasst, erklären wir gesondert.

Beitragsbemessungsgrenze Die Beitragsbemessungsgrenze ist eine Rechengröße, die festlegt, bis zu welchem Betrag das Einkommen von gesetzlich Versicherten zur Beitragsberechnung der gesetzlichen Sozialversicherungen herangezogen wird. Es gibt verschiedene Werte für die Kranken- und Rentenversicherung.

Private Kranken­versicherung

Zahlt nicht