Das erwartet Sie hier
Welche Hilfsmittel in der privaten Krankenversicherung übernommen werden, wie viel die PKV erstattet und worauf Sie im Vertrag achten sollten.
Inhalt dieser Seite- Was sind Hilfsmittel in der privaten Krankenversicherung?
- Wann und wie erstattet die PKV Hilfsmittel?
- Offener und geschlossener Hilfsmittelkatalog
- Wie viel zahlt die PKV für Hilfsmittel?
- Anbieter im Vergleich: Hilfsmittelkatalog
- Wenn die PKV ein Hilfsmittel nicht zahlt
- Tarifwahl und Tarifwechsel wegen Hilfsmitteln
- Gerichtsurteile zu Hilfsmitteln in der PKV
- Häufige Fragen zu Hilfsmitteln in der PKV
Das Wichtigste in Kürze
- Ob und in welcher Höhe die private Krankenversicherung ein Hilfsmittel erstattet, richtet sich nach dem vereinbarten Tarif und dessen Hilfsmittelkatalog.
- In einem geschlossenen Hilfsmittelkatalog zahlt die Versicherung nur die dort ausdrücklich aufgezählten Hilfsmittel, ein offener Katalog erstattet alle medizinisch notwendigen Hilfsmittel.
- Teure Hilfsmittel wie ein Cochlea-Implantat kosten mit Operation und Reha rund 40.000 €, pauschale Summenbegrenzungen im Tarif können solche Leistungen deckeln.
- Die Klausel „in einfacher Ausführung“ ist nach einem Urteil des Landgerichts Dortmund zu unbestimmt und damit unwirksam.
- Bestandskunden können nach § 204 VVG innerhalb ihres Versicherers den Tarif wechseln, für Mehrleistungen kann eine erneute Gesundheitsprüfung anfallen.
Robert Böhrk
Unser Experte für die private Krankenversicherung
Ob Ihre PKV ein Hilfsmittel zahlt, steht selten dort, wo Sie es vermuten …
Ein Hörgerät, ein Rollstuhl, im Ernstfall ein Cochlea-Implantat: Ob Ihre private Krankenversicherung solche Hilfsmittel übernimmt, entscheidet sich nicht am Preisschild, sondern im Kleingedruckten Ihres Tarifs. Genau dort, im Hilfsmittelkatalog und in den Summenbegrenzungen, verstecken sich die Formulierungen, die im Leistungsfall über hohe Eigenanteile entscheiden. Viele Versicherte merken erst bei der Ablehnung, dass ihr Tarif ein bestimmtes Gerät gar nicht vorsieht oder auf einen längst veralteten Festbetrag deckelt. Dabei lässt sich das meiste vorher klären, wenn Sie wissen, worauf zu achten ist. Auf dieser Seite zeigen wir Ihnen, welche Hilfsmittel die PKV zahlt, wie die Erstattung abläuft und woran Sie einen wirklich leistungsstarken Tarif erkennen.
Was sind Hilfsmittel in der privaten Krankenversicherung?
Hilfsmittel in der privaten Krankenversicherung sind Gegenstände, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen. Dazu zählen auch technische Produkte, mit denen Arzneimittel in den Körper eingebracht werden, etwa bestimmte Spritzen oder Inhalationsgeräte.
Ein Anspruch besteht vor allem dann, wenn ein Hilfsmittel bei den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens unterstützt. Dazu gehören Gehen, Stehen, Ernährung, Körperpflege, der Besuch einer Regelschule bei schulpflichtigen Kindern oder die Berufsfähigkeit. Diese Grundbedürfnisse gehen auf die Definition der gesetzlichen Krankenversicherung zurück (Quelle: § 33 SGB V).
Für die gesetzliche Krankenversicherung gilt diese gesetzliche Definition unmittelbar. In der privaten Krankenversicherung ist dagegen der Vertrag maßgeblich: Was als Hilfsmittel gilt und erstattet wird, legen die jeweiligen Tarifbedingungen fest.
Beispiele für Hilfsmittel
Zu den Hilfsmitteln gehören unter anderem:
- Seh- und Hörhilfen (Brillen, Hörgeräte)
- Körperersatzstücke (Prothesen)
- Orthopädische Hilfsmittel (orthopädische Schuhe, Rollstühle)
- Inkontinenz- und Stoma-Artikel
- Heimdialysegeräte, Beatmungsgeräte zur häuslichen Anwendung
Beispiel: Definition und Erstattung von Hilfsmitteln
Die Definition und Erstattung von Hilfsmitteln kann beispielsweise so aussehen:
(Bild-Auszug: Abschnitt 1.5. aus der Kundeninformation der HanseMerkur zur Krankenvollversicherung; Aufzählung der Hilfsmittel, die zu 100 Prozent übernommen werden, darunter zum Beispiel Hör- und Sprechhilfen, Prothesen und Orthesen sowie Rollatoren)
Quelle: HanseMerkur, Verbraucherinformation Vollversicherung; Stand: März 2024
Unterscheidung in kleine und große Hilfsmittel
In der Regel wird zwischen kleinen und großen Hilfsmitteln unterschieden.
- Zu den kleinen Hilfsmitteln zählen zum Beispiel Sehhilfen, orthopädische Einlagen, Blutdruckmessgeräte oder Bandagen.
- Große Hilfsmittel sind hingegen Geräte wie Prothesen, bestimmte Lesegeräte oder Heimdialysegeräte.
Zudem gibt es Hilfsmittel, die das Überleben absichern. Dazu gehören Geräte zur künstlichen Ernährung, Beatmungsgeräte oder Atemüberwachungsmonitore. Gerade bei diesen Geräten ist eine klare Regelung im Tarif besonders wichtig.
Was zählt nicht als Hilfsmittel?
- Medizinische Dienstleistungen
- Behindertengerechter Umbau
- Gebrauchsgegenstände des alltäglichen Lebens wie beispielsweise Heizdecken oder Wärmflaschen
Wann und wie erstattet die PKV Hilfsmittel?
Private Krankenversicherer erstatten ein Hilfsmittel, wenn es medizinisch notwendig und ärztlich verordnet ist, der Tarif es vorsieht und kein vorrangiger Leistungsträger zahlt. Sind alle vier Bedingungen erfüllt, besteht ein Anspruch auf Erstattung.
- Es handelt sich um ein medizinisch notwendiges Hilfsmittel.
- Das Hilfsmittel wurde durch einen Arzt oder Zahnarzt verordnet.
- Der Tarif sieht eine Erstattung des Hilfsmittels vor.
- Es gibt keine vorrangigen Leistungsträger wie zum Beispiel die gesetzliche Unfallversicherung.
Die medizinische Notwendigkeit ist die zentrale gesetzliche Voraussetzung jeder Erstattung in der privaten Krankenversicherung (Quelle: § 192 VVG). Für Hilfsmittel gibt es dabei keine amtliche Gebührenordnung, wie sie bei ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlungen gilt. Wie viel gezahlt wird, ergibt sich allein aus dem Tarif.
Im Basistarif orientiert sich die Erstattung von Hilfsmitteln in der Regel an den Bestimmungen und am Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung. In allen anderen Tarifen zählt dagegen der jeweils vereinbarte Hilfsmittelkatalog.
So läuft die Erstattung ab
Hilfsmittel können sehr teuer sein, etwa Krankenfahrstühle oder Überwachungsmonitore für Säuglinge. Hier empfiehlt es sich, vorab beim Versicherer die Möglichkeiten der Kostenübernahme zu klären. Gerade bei teuren Hilfsmitteln müssen Sie vor dem Kauf einen Kostenvoranschlag einreichen.
Der Ablauf folgt fast immer demselben Muster: ärztliche Verordnung einholen, Kostenvoranschlag beim Versicherer einreichen, Freigabe abwarten, Hilfsmittel anschaffen und Rechnung zur Erstattung einreichen. Bei genehmigungspflichtigen Geräten sollten Sie die schriftliche Zusage des Versicherers abwarten, bevor Sie kaufen.
Hilfsmittel leihen und mieten
Bei nur vorübergehend benötigten Hilfsmitteln ermöglichen private Krankenversicherer unter Umständen das Ausleihen des Hilfsmittels. Auch kleinere Hilfsmittel wie Gehhilfen lassen sich im Sanitätshandel mieten, die Kosten dafür werden je nach Tarif erstattet.
Reparatur, Wartung und Zubehör nicht vergessen
Ein guter Hilfsmittelschutz endet nicht bei der Anschaffung. Ebenso wichtig sind Reparatur, Wiederbeschaffung nach Verschleiß und laufendes Zubehör, etwa Batterien für Hörgeräte oder die Instandsetzung eines Rollstuhls. Offene Hilfsmittelkataloge nennen Anschaffung, Wiederbeschaffung und Reparatur medizinisch notwendiger Hilfsmittel häufig ausdrücklich.
Ob auch Wartung und laufende Folgekosten mitversichert sind, unterscheidet sich stark von Tarif zu Tarif. Prüfen Sie deshalb vor Abschluss, welche Folgekosten Ihr Tarif übernimmt, damit Sie später nicht auf regelmäßigen Ausgaben sitzen bleiben.
Experten-Tipp:
Eine Ablehnung beim Krankenfahrstuhl ist kein Schlusspunkt
„Eine Ablehnung des Kostenvoranschlags klingt endgültig, ist sie aber selten. Fordern Sie die Begründung schriftlich an, lassen Sie die medizinische Notwendigkeit vom Arzt bestätigen und legen Sie Widerspruch ein. Gerade beim teuren Krankenfahrstuhl lohnt das. Wir setzen Ihren Anspruch im Leistungsfall durch.“
Offener und geschlossener Hilfsmittelkatalog
Der Hilfsmittelkatalog ist die Liste der Hilfsmittel, für die eine private Krankenversicherung die Kosten ganz oder anteilig trägt. Jeder Versicherer hat dafür seinen eigenen Hilfsmittelkatalog in den Tarifbedingungen.
Offener Hilfsmittelkatalog
Der sogenannte offene Hilfsmittelkatalog erstattet alle medizinisch notwendigen Hilfsmittel. Während in einem geschlossenen Hilfsmittelkatalog die bezahlten Hilfsmittel aufgeführt sind, werden im offenen Hilfsmittelkatalog keine konkreten Hilfsmittel genannt.
Geschlossener Hilfsmittelkatalog
Viele private Krankenversicherungen haben einen geschlossenen Hilfsmittelkatalog, in dem alle erstattungsfähigen Hilfsmittel aufgezählt werden. Geschlossen ist er deshalb, weil außer den in dem Katalog aufgezählten Hilfsmitteln keine weiteren Hilfsmittel ersetzt werden. Zu diesen Hilfsmitteln zählen meist unter anderem Brillen, Geh- und Stützapparate, Hörgeräte, künstliche Augen, elektronische Kehlköpfe oder Krankenfahrstühle.
Wie viel zahlt die Versicherung – hängt der Katalog am Preis?
Die verbreitete Annahme „offener Katalog gleich teurer Tarif“ greift zu kurz. Der eigentliche Leistungshebel liegt nicht im Etikett offen oder geschlossen, sondern im Kleingedruckten: in den Formulierungen und den Summenbegrenzungen des jeweiligen Tarifs.
Klausel-Decoder: Was der Versicherer schreibt und was es für Sie bedeutet
Ob ein Tarif stark oder schwach ist, erkennen Sie an einzelnen Formulierungen im Kleingedruckten. Die folgende Übersicht übersetzt die häufigsten Hilfsmittel-Klauseln in Klartext und bewertet, wie riskant sie im Leistungsfall sind. Die Klausel „in einfacher Ausführung“ gilt dabei seit einem Urteil des Landgerichts Dortmund als angreifbar (Quelle: LG Dortmund, 29.11.2012 – 2 O 220/12, dejure.org).
| Klausel im Tarif (Original-Wortlaut) | Was es für Sie bedeutet | Ampel |
|---|---|---|
| „In einfacher Ausführung“ | Erstattet wird nur ein einfaches Standardmodell, teurere Varianten sollen ausgeschlossen sein. Die Formulierung ist als zu unbestimmt eingestuft worden und damit angreifbar. | Gefährlich |
| „Bis zu einem Höchstbetrag von … Euro“ | Ein fester Euro-Betrag deckelt die Erstattung. Weil er nicht an die Preisentwicklung angepasst wird, altert die Leistung mit jedem Jahr. | Heikel |
| „Hilfsmittel gemäß beigefügter Liste“ | Erstattet wird nur, was ausdrücklich auf der Liste steht (geschlossener Katalog). Neue oder nicht genannte Geräte fallen heraus. | Heikel |
| „Medizinisch notwendige, ärztlich verordnete Hilfsmittel“ | Offene Formulierung ohne abschließende Liste. Auch neue und teure Hilfsmittel sind grundsätzlich abgedeckt. | Gut |
| „Lebenserhaltende Hilfsmittel grundsätzlich erstattungsfähig“ | Auffangklausel in einem geschlossenen Katalog: lebenswichtige Geräte werden auch dann übernommen, wenn keine Listenposition greift. | Gut |
Prüfen Sie im Zweifel jede dieser Formulierungen einzeln, denn schon ein Halbsatz entscheidet über den Eigenanteil. Eine grüne Ampel bedeutet nicht automatisch einen guten Tarif, wenn zugleich enge Höchstbeträge greifen.
Experten-Tipp:
Der offene Hilfsmittelkatalog allein macht noch keinen guten Tarif
„‚Offen gleich gut‘ ist ein Trugschluss. Ein offener Katalog nützt wenig, wenn enge Summenbegrenzungen teure Hilfsmittel wieder deckeln. Umgekehrt kann ein gut ausgestatteter geschlossener Katalog stärker leisten. Lesen Sie deshalb nicht das Etikett, sondern die Formulierungen und Höchstbeträge im Tarif. Genau dort entscheidet sich, was im Ernstfall wirklich erstattet wird.“
Wie viel zahlt die PKV für Hilfsmittel?
Wie viel die private Krankenversicherung für ein Hilfsmittel zahlt, hängt vom Tarif ab und reicht von einer anteiligen Erstattung bis zur vollen Kostenübernahme. Üblich sind je nach Tarif Erstattungssätze von 75, 90 oder 100 Prozent, oft kombiniert mit Höchstbeträgen.
Neben dem Erstattungssatz gibt es häufig Höchstbeträge und Fristen. Sehhilfen sind zum Beispiel oft auf einen festen Betrag je Kalenderjahr gedeckelt, Hörgeräte werden je nach Tarif nur alle vier bis sechs Jahre neu bezuschusst (Quelle: Versicherungsbote). Solche Grenzen entscheiden im Ernstfall über hohe Eigenanteile.
Warum absolute Beträge zur Falle werden
Besonders tückisch sind feste Euro-Beträge im Tarif. Ein Krankenfahrstuhl, der vor Jahren auf einen niedrigen Festbetrag von wenigen hundert Euro gedeckelt wurde, reicht heute für kein modernes Modell mehr. Wo ein Tarif absolute Beträge nennt, altern die Leistungen mit jedem Jahr, weil sie nicht an die Preisentwicklung angepasst werden.
Wie schnell es teuer wird, zeigen konkrete Beispiele: Ein Cochlea-Implantat kostet mit Operation und Reha rund 40.000 Euro (Quelle: MED-EL). Ein Exoskelett kann mehr als 70.000 Euro kosten. Pauschale Summenbegrenzungen für Hörhilfen können ein solches Implantat mit deckeln.
Die Hilfsmittel-Klauseln Ihres Tarifs im Klartext
Erstattungssatz, Höchstbeträge, Summenbegrenzungen: Wir lesen die Bedingungen Ihres Wunschtarifs für Sie und sagen Ihnen, wo im Ernstfall ein Eigenanteil droht. Unsere Beratung ist kostenfrei.
- Prüfung von offenem oder geschlossenem Hilfsmittelkatalog
- Summenbegrenzungen und Festbeträge im Klartext erklärt
- Finanztip empfiehlt uns für die Beratung zur PKV
Anbieter im Vergleich: Hilfsmittelkatalog
Ob ein Versicherer einen offenen oder geschlossenen Hilfsmittelkatalog führt, lässt sich nicht pauschal beantworten, weil es vom konkreten Tarif und dessen Stand abhängt. Die folgende Übersicht ordnet gängige Anbieter ein, die maßgeblichen Angaben stehen immer in den aktuellen Tarifbedingungen.
| Versicherer | Katalog offen/geschlossen | Besonderheit |
|---|---|---|
| Debeka | Tarifabhängig: Komforttarif N/NC offen mit 100 %, ältere Linie PNWS geschlossen | Starker Beihilfe- und Beamten-Schwerpunkt; Einordnung nach Tarifgeneration prüfen |
| Allianz | Aktuelle Komforttarife mit offenem Katalog, 100 % | Voller Ersatz nur bei Bezug über den Hilfsmittelservice der Allianz, sonst anteilig |
| AXA | Offener Katalog in Standardtarifen, Regelsatz 75 % | 100 % nur bei Beschaffung über den Versicherer; einzelne Tarife mit geschlossener Liste und Höchstbeträgen |
| Signal Iduna | Offener Katalog in aktuellen Exklusiv- und Komforttarifen, 100 % | Voller Hilfsmittelersatz in den neuen Tarifgenerationen; Altbestand kann abweichen |
| DKV | Offener Katalog in neueren Tarifen statt abschließender AVB-Liste | 100 % bei Bezug über den DKV-Hilfsmittelservice, sonst 75 %; ältere M-Tarife noch mit Vorbehalt |
| Hallesche | Offener Katalog in den aktuellen NK-Tarifen, 100 % | Hilfsmittel als technische Mittel und Körperersatzstücke breit definiert |
Als grobe Orientierung gilt: Seit der Einführung der Unisex-Tarife 2012/13 haben viele Versicherer ihre Hilfsmittelregelungen aufgewertet, echte geschlossene Kataloge sind seltener geworden (Quelle: Versicherungsbote). Entscheidend bleibt aber der einzelne Tarif, nicht der Name des Versicherers.
Experten-Tipp:
Der günstigste Einstiegsbeitrag ist für junge Versicherte das falsche Kriterium
„Häufig sehe ich junge Kunden nur auf den Monatsbeitrag schauen. Für einen Vertrag über 30 Jahre ist das riskant: Feste Euro-Beträge altern mit, ein heute großzügiges Limit reicht später für kein modernes Hilfsmittel. Achten Sie auf einen offenen Katalog ohne starre Festbeträge, so bleibt Ihr Schutz auf Höhe der Zeit.“
Wenn die PKV ein Hilfsmittel nicht zahlt
Lehnt die private Krankenversicherung ein Hilfsmittel ab, ist das nicht das letzte Wort. Sie haben das Recht, die Ablehnung schriftlich begründen zu lassen und ihr zu widersprechen, gerade bei teuren Geräten lohnt sich das häufig.
Typische Ablehnungsgründe sind der Verweis auf einen geschlossenen Katalog, eine Summenbegrenzung oder die Behauptung, das Hilfsmittel sei ein Luxusmodell. Ob diese Begründung trägt, hängt vom Wortlaut des Tarifs und von der ärztlichen Verordnung ab.
Ein Punkt, den viele übersehen: Anders als die gesetzliche Krankenversicherung dürfen private Versicherer Kulanz walten lassen und Kosten auch für ein nicht ausdrücklich gelistetes Hilfsmittel übernehmen. Diese Kulanz müssen Sie aber aktiv erfragen, von allein bietet sie kaum ein Versicherer an.
So gehen Sie bei einer Ablehnung vor
- Fordern Sie die Ablehnung schriftlich mit Begründung an.
- Lassen Sie sich die medizinische Notwendigkeit vom verordnenden Arzt genau begründen.
- Prüfen Sie die Tarifklausel, auf die sich der Versicherer beruft, auf ihre Wirksamkeit.
- Legen Sie fristgerecht schriftlich Widerspruch ein und verweisen Sie auf die ärztliche Verordnung.
- Holen Sie sich Unterstützung, wenn der Versicherer bei der Ablehnung bleibt.
Die ärztliche Verordnung ist dabei Ihr stärkster Hebel: Sie belegt, dass das Hilfsmittel medizinisch notwendig ist. Der Versicherer kann diese Notwendigkeit prüfen, muss seine Ablehnung aber nachvollziehbar begründen und darf sich nicht auf unklare Klauseln stützen.
Wie wir Sie im Leistungsfall unterstützen
Leistungsablehnungen bei Hilfsmitteln sind keine Seltenheit, gerade bei teuren Geräten prüfen Versicherer genau. Als Ihr Experte stehen wir in diesem Fall an Ihrer Seite: Wir prüfen die Ablehnung, fordern die Begründung an und setzen Ihren Anspruch gegenüber dem Versicherer durch. Wir sind von Finanztip für die Beratung zur PKV empfohlen. Diesen Beistand bietet weder ein Vergleichsportal noch eine AI-Auskunft.
Ihren Hilfsmittel-Anspruch gemeinsam durchsetzen
Hat Ihre Versicherung ein Hilfsmittel abgelehnt? Wir prüfen die Begründung, fordern eine nachvollziehbare Ablehnung an und setzen Ihren Anspruch gegenüber dem Versicherer durch. Wir sind von Finanztip für die Beratung zur PKV empfohlen.
- Prüfung der Ablehnung und der herangezogenen Tarifklausel
- Begleitung von Widerspruch bis Durchsetzung
- Beistand, den weder Vergleichsportal noch AI-Auskunft bietet
Tarifwahl und Tarifwechsel wegen Hilfsmitteln
Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist eine langfristige Entscheidung, deshalb sollten Sie die Hilfsmittelregelung von Anfang an prüfen. Ein späterer Wechsel zu einem anderen Anbieter ist oft nur mit Nachteilen möglich.
Achten Sie vor Abschluss und vor jedem Tarifwechsel auf drei Fragen:
- Handelt es sich um einen Tarif mit offenem oder mit geschlossenem Hilfsmittelkatalog?
- In welcher Qualität und Höhe werden Hilfsmittel erstattet?
- Reicht die maximale Kostenübernahme auch in 20 oder 30 Jahren noch für eine bedarfsgerechte Versorgung?
Tarifwechsel im eigenen Unternehmen nach § 204 VVG
Als Bestandskunde haben Sie ein gesetzliches Recht, innerhalb Ihres Versicherers in einen anderen Tarif zu wechseln (Quelle: § 204 VVG). Der Wechsel in einen gleichwertigen oder geringerwertigen Tarif ist dabei jederzeit ohne erneute Gesundheitsprüfung möglich.
Bei einem leistungsstärkeren Tarif, etwa mit offenem Hilfsmittelkatalog, darf der Versicherer dagegen für die Mehrleistungen erneut Gesundheitsfragen stellen. Aus zwischenzeitlich aufgetretenen Erkrankungen können Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse folgen. Ein Wechsel sollte deshalb nie erst aus einer akuten Notlage heraus erfolgen.
Warum Sie den Antrag nicht selbst stellen sollten
Wer direkt beim Versicherer einen Antrag oder eine Anfrage stellt und abgelehnt wird, riskiert einen Eintrag, der künftige Anträge erschwert. Ein Experte stellt stattdessen eine anonyme Risikovoranfrage: Ihr Name taucht nicht auf, und Sie erfahren vorab, welcher Versicherer Sie zu welchen Konditionen annimmt. Diesen Weg bieten weder AI-Auskunftstools noch Vergleichsportale.
Was Sie beim Wechsel der privaten Krankenversicherung sonst beachten müssen, lesen Sie auf unserer Ratgeberseite. Auch die Abgrenzung zur Pflegepflichtversicherung spielt bei bestimmten Hilfsmitteln eine Rolle, weil dort vorrangige Leistungen greifen können.
Den passenden PKV-Tarif für Hilfsmittel finden
Ein Tarifwechsel kann eine neue Gesundheitsprüfung auslösen, ein direkter Antrag beim Versicherer sogar einen Ablehnungseintrag. Wir gehen den sicheren Weg über eine anonyme Risikovoranfrage und finden mit Ihnen einen Tarif, der auch in 20 Jahren noch trägt. Unsere Beratung ist kostenfrei.
- Anonyme Risikovoranfrage ohne Eintrag bei Ablehnung
- Tarifvergleich mit Blick auf den Hilfsmittelkatalog
- Von Finanztip für die PKV-Beratung empfohlen
Gerichtsurteile zu Hilfsmitteln in der PKV
Private Krankenversicherer verweigern die Kostenübernahme immer wieder mit der Begründung, es handele sich um ein Luxusmodell. Ob das zulässig ist, hängt vom Wortlaut des Vertrags ab, wie mehrere Gerichtsurteile zeigen.
Landgericht Dortmund: Rollstuhl für Wachkomapatientin
Ein zentraler Fall lag dem Landgericht Dortmund vor (Urteil vom 29.11.2012, Az. 2 O 220/12). Es ging um einen Multifunktionsrollstuhl mit Komfort-Sitzelementen, der einer Wachkomapatientin verordnet wurde. Die Versicherung verweigerte die Zahlung mit dem Verweis auf ein Luxusmodell und auf die Klausel, dass nur Hilfsmittel „in einfacher Ausführung“ übernommen würden (Quelle: LG Dortmund, 29.11.2012 – 2 O 220/12, dejure.org).
Das Gericht entschied zugunsten der Patientin. Die Formulierung „in einfacher Ausführung“ sei zu unbestimmt: Aus ihr gehe nicht hervor, ob sie sich auf quantitative, qualitative oder rein monetäre Merkmale beziehe. Eine solche Klausel benachteiligt Versicherte unangemessen und ist deshalb unwirksam.
Was das Urteil für die medizinische Notwendigkeit bedeutet
Wichtig zur Einordnung: Auch bei einem ärztlich verordneten Hilfsmittel bleibt die medizinische Notwendigkeit Voraussetzung der Erstattung, der Versicherer darf sie also prüfen. Das Landgericht Dortmund hat sie im konkreten Fall geprüft und bejaht, der Rollstuhl war geeignet und erforderlich.
Der Kern des Urteils ist deshalb nicht, dass die Notwendigkeit nie geprüft werden darf. Entscheidend ist, dass ein Versicherer eine Erstattung nicht mit einer unklaren Klausel verweigern kann, wenn ein Arzt das Hilfsmittel angeordnet hat.
BGH: Geschlossene Kataloge werden eng ausgelegt
Wie streng geschlossene Kataloge ausgelegt werden, zeigt ein Beschluss des Bundesgerichtshofs (BGH) zu einem Elektrostimulationsgerät (Quelle: BGH, Beschluss vom 05.07.2017, Az. IV ZR 116/15). Der Tarif zählte erstattungsfähige Hilfsmittel abschließend auf und nannte „orthopädische Stützapparate“, das rund 4.829 Euro teure Gerät fiel nach Ansicht des Gerichts aber nicht darunter.
Die Klage wurde abgewiesen, weil ein Elektrostimulationsgerät kein Stützapparat ist. Für Versicherte heißt das: In einem geschlossenen Katalog reicht eine ähnliche Funktion nicht, ein Hilfsmittel muss unter eine der aufgezählten Positionen fallen. Eine breite Übersicht solcher Urteile bietet die Rechtsprechungsdatenbank rehadat-recht.de.
Experten-Tipp:
Das Argument „Luxusmodell“ müssen Sie nicht hinnehmen
„Beruft sich Ihr Versicherer auf die Klausel ‚in einfacher Ausführung‚ und nennt Ihr Hilfsmittel ein Luxusmodell, ist das oft angreifbar. Das Landgericht Dortmund hat diese Formulierung als zu unbestimmt und damit unwirksam eingestuft. Bestehen Sie auf einer ärztlichen Verordnung als Beleg der Notwendigkeit und lassen Sie unklare Klauseln nicht gegen sich gelten.“
Häufige Fragen zu Hilfsmitteln in der PKV
Wie oft und in welcher Höhe zahlt die private Krankenversicherung für Hörgeräte?
Ob und wie viel die private Krankenversicherung für Hörgeräte zahlt, hängt vom vereinbarten Tarif ab. Viele Tarife übernehmen die Kosten ganz oder anteilig, oft begrenzt durch einen Höchstbetrag. Eine neue Versorgung wird je nach Vertrag meist nur alle vier bis sechs Jahre neu bezuschusst, wie ein Vergleich beim Versicherungsbote zeigt. Prüfen Sie deshalb vor dem Kauf, welche Frist und welcher Höchstbetrag in Ihrem Tarif gelten.
Wann übernimmt die private Krankenversicherung einen Rollstuhl?
Ein Rollstuhl gehört zu den klassischen Hilfsmitteln und wird von der privaten Krankenversicherung erstattet, wenn er ärztlich verordnet und medizinisch notwendig ist. Entscheidend ist der Tarif: In einem offenen Hilfsmittelkatalog sind auch teurere elektrische Modelle grundsätzlich abgedeckt, in einem geschlossenen Katalog nur, wenn der Rollstuhl dort ausdrücklich genannt ist. Bei hochwertigen Modellen sollten Sie vorab einen Kostenvoranschlag einreichen.
Was bedeutet „Erstattung in einfacher Ausführung“?
Die Klausel „in einfacher Ausführung“ soll die Erstattung auf ein zweckmäßiges Standardmodell begrenzen und teurere Varianten ausschließen. Rechtlich ist sie umstritten: Das Landgericht Dortmund hat eine solche Formulierung für unwirksam erklärt, weil unklar bleibt, ob sich „einfach“ auf Menge, Qualität oder Preis bezieht. Beruft sich ein Versicherer im Leistungsfall auf diese Klausel, lohnt sich ein genauer Blick auf den Wortlaut.
Wie lassen sich Hilfsmittel in der PKV leihen oder mieten?
Gerade vorübergehend benötigte Hilfsmittel lassen sich häufig leihen oder mieten, statt sie zu kaufen. Viele private Krankenversicherer erstatten dann die Miet- statt der Kaufkosten, zum Beispiel für Gehhilfen oder einen Rollstuhl nach einer Operation. Ob und in welcher Höhe die Miete übernommen wird, richtet sich nach dem Tarif. Bei dauerhaftem Bedarf ist dagegen der Kauf oft die günstigere Lösung.
Wann ist für ein Hilfsmittel in der PKV ein Kostenvoranschlag nötig?
Bei günstigen Hilfsmitteln reicht meist die ärztliche Verordnung, bei teuren Geräten verlangt die private Krankenversicherung in der Regel vorab einen Kostenvoranschlag. Damit prüft der Versicherer die Kostenübernahme, bevor Sie das Hilfsmittel anschaffen. Warten Sie bei genehmigungspflichtigen Geräten die schriftliche Zusage ab, denn ohne Freigabe riskieren Sie, auf den Kosten sitzen zu bleiben.
Was ist das Hilfsmittelverzeichnis – und gilt es auch für die PKV?
Das Hilfsmittelverzeichnis ist ein Katalog des GKV-Spitzenverbands, der die von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähigen Hilfsmittel auflistet. Für die private Krankenversicherung ist es nicht bindend: Hier zählt allein der im Tarif vereinbarte Hilfsmittelkatalog. Nur im Basistarif orientiert sich die Erstattung am Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung.
Welche Kosten für Reparatur und Wiederbeschaffung von Hilfsmitteln übernimmt die PKV?
Viele Tarife der privaten Krankenversicherung übernehmen nicht nur die Anschaffung, sondern auch Reparatur und Wiederbeschaffung eines Hilfsmittels. Ausdrücklich geregelt ist das vor allem in offenen Hilfsmittelkatalogen, die Aufwendungen für Anschaffung, Wiederbeschaffung und Reparatur medizinisch notwendiger Hilfsmittel ersetzen. Ob auch Folgekosten wie Wartung oder Zubehör mitversichert sind, sollten Sie im Tarif prüfen, denn die Regelungen unterscheiden sich stark.
Wann übernimmt die PKV Pflegehilfsmittel wie ein Pflegebett?
Pflegehilfsmittel wie ein Pflegebett oder Inkontinenzartikel fallen oft nicht in die private Krankenversicherung, sondern in die Pflegepflichtversicherung. Diese ist ein vorrangiger Leistungsträger: Zahlt sie, entfällt die Erstattung durch die Krankenversicherung. Weil die Zuständigkeit im Einzelfall schwer abzugrenzen ist, sollten Sie vor dem Kauf klären, welche Versicherung einspringt. Mehr dazu lesen Sie bei der Pflegepflichtversicherung.
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