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Das zahlt die private Kranken­versicherung für Augenlaser-Behandlungen

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von Swantje Niemann
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Das erwartet Sie hier

Was die private Kranken­versicherung für Augenlaser-Behandlungen dazugibt, was die gesetzliche Krankenkasse zahlt und was ein Urteil vom Bundesgerichtshof für privatversicherte Augenlaser-Patienten bedeutet.

Inhalt dieser Seite
  1. Bisherige Erstattungspraxis der PKV
  2. Neues Urteil: Verpflichtung zur Kostenübernahme?
  3. Das können Sie bei einer Ablehnung tun
  4. Augenlasern: Ablauf und Kosten
  5. Fazit

Das Wichtige in Kürze

  • Wer sich die Augen lasern lässt, musste seiner privaten Kranken­versicherung für die Erstattung der Kosten oft zunächst die Notwendigkeit nachweisen. Dies hat sich durch ein BGH-Urteil geändert.
  • Um eine Kostenübernahme zu sicherzustellen, sollten Sie Ihre private Kranken­versicherung von Anfang an über eine gewünschte Operation informieren.
  • Eine Augenlaser-Operation kostet zwischen
    1.000 und 3.000 €.
  • Privatversicherte haben sich schon erfolgreich gegen Ablehnungen der Kostenübernahme einer Augen-Laser-Operation gewehrt.

Augenlasern: Bisherige Erstattungspraxis der PKV

Auf die Brille oder die Kontaktlinsen verzichten zu können, wünschen sich viele Menschen mit einer Sehschwäche. Als Lösung hat sich das Augenlasern in den meisten Fällen bewährt. Doch wie stehen die Chancen, dass die private Kranken­versicherung der Kostenübernahme zustimmt?

Häufige Ablehnungen

Bisher lehnten Private Kranken­versicherungen (PKV) die Kostenübernahme von Augenoperationen in der Regel erst einmal ab. Traditionell argumentierten die Versicherer, dass das Augenlasern eine kosmetische Prozedur sei. Das Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit wurde nicht gesehen. Stattdessen sollten die Versicherten auf Brillen oder Kontaktlinsen als Hilfsmittel zurückgreifen.


Begründung nötig

Bei dieser bislang üblichen Erstattungspraxis mussten besondere medizinische Umstände begründet werden. Starke Verkrümmungen oder außergewöhnlich hohe Dioptrienwerte konnten eher noch zur Deckungszusagen führen. Im Vergleich mit der gesetzlichen Kranken­versicherung, welche die allermeisten Augen-Laser-Operationen grundsätzlich nicht erstatten, geben sich die privaten Krankenkassen seit jeher toleranter.


Optionen in der gesetzlichen Versicherung

Gesetzlich versicherte Patienten müssen die – oft hohen – Kosten in der Regel selbst tragen, wenn sie ihre Augen lasern lassen. Doch auch wer Mitglied einer GKV ist, kann durch den Abschluss einer privaten Zusatz­versicherung Kosten sparen. Die Anzahl geeigneter Tarife ist übersichtlich, doch mit Hilfe eines kompetenten Versicherungsmaklers findet sich für jeden ein passender Tarif.

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Private Kranken­versicherungen zur Kostenübernahme verpflichtet?

BGH-Urteil (2017)

Im März 2017 wurde ein bedeutendes Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) veröffentlicht. Daraus ist zu entnehmen, dass fortan private Kranken­versicherer um die Kostenerstattung des Augenlaserns nicht herum kommen. Die Entscheidung bezieht sich dabei auf die Frage, ob das Augenlasern gegenüber dem Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen nachrangig behandelt werden darf.

Experten-Tipp: Das sagt Fachanwalt Dr. Knut Pilz

„Mit seinem Urteil vom 29.03.2017 hat der BGH für die allermeisten Privatversicherten den Weg zur Kostenerstattung der sogenannte Lasik-Behandlung freigemacht. Viele Kranken­versicherer lehnen eine Kostenübernahme u. a. mit der Begründung ab, dass der Versicherungsnehmer doch eine Brille tragen könne, was – für den Versicherer – kostengünstiger sei. Diesem Argument hat der BGH nunmehr eine über die Lasik-OP hinausgehende grundsätzliche Absage erteilt. Denn, so der BGH, der Versicherungsnehmer müsse sich nicht auf ein Hilfsmittel verweisen lassen, wenn ein Heilmittel zur Verfügung steht.

Trotz des Urteils wird zu erwarten sein, dass einige Versicherer weiterhin die Kostenübernahme, wenn auch mit anderen Argumenten, wie schon in der Vergangenheit ablehnen werden. Hierzu ist es sicherlich interessant zu wissen, dass ein Urteil des obersten Gerichts von den Kranken­versicherern fast ein Jahrzehnt lang „verhindert“ wurde, in dem z. B. zugelassene Revisionen von den Versicherern nicht eingelegt wurden.“

Der Berliner Rechtsanwalt Dr. Knut Pilz ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und hat bereits zahlreiche Mandanten im Bereich der privaten Kranken­versicherungen mit Erfolg vertreten. Privatpatienten, deren Krankenkasse die Deckungszusage bei Augen-OPs ebenfalls verweigert, können sich vertrauensvoll an Rechtsanwalt Dr. Knut Pilz wenden.

Ausgleich durch Hilfsmittel reicht nicht für Ablehnung

Das BGH-Urteil (Az.: IV ZR 533/15) läuft im Kern darauf hinaus, dass die Korrektur einer Fehlsichtigkeit Vorrang genießt gegenüber dem Ausgleich durch Hilfsmittel. Eine häufige Begründung der Krankenkassen, die Kosten fürs Augenlasern nicht zu übernehmen, wurde damit entkräftet.

Im Urteil schreiben die Richter unter anderem: „Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen wird daher dann auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben.“

„Darauf, ob die Fehlsichtigkeit durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann, kommt es dagegen, wie ausgeführt, grundsätzlich nicht an.“

BGH-Urteil vom 29.03.2017

Frühere Urteile

lesen

Zuvor haben andere Gerichte (z. B. AG Schwabach AZ 2 C 1428/13) auch schon eine Fehlsichtigkeit von -0,5 Dioptrien auf einem und -0,75 Dioptrien auf dem anderen Auge als Krankheit angesehen. Der Trend in der Rechtsprechung weist somit klar in die Richtung, dass auch kleinste Abweichungen vom Wert 0,0 Dioptrien von den Gerichten als Krankheit anerkannt werden.

Ablehnung der Kostenübernahme: Das können Sie tun

Absage der PKV zunächst widersprechen

Sollte der PKV-Anbieter die Deckungszusage fürs Augenlasern verweigern, sollte zunächst Widerspruch gegen diese Absage eingelegt werden. In der Vergangenheit konnten begründete Widersprüche doch noch eine Deckungszusage herbeiführen.


Bessere Chancen mit einem Anwalt

In schwierigeren Fällen müssen privat Versicherte ihr Recht mithilfe eines Anwalts durchsetzen. Die Chancen auf Erfolg sind dabei gar nicht schlecht. Private Kranken­versicherer wurden des Öfteren schon von den Gerichten zur Kostenerstattung verurteilt.

Ratgeber: Wenn die PKV nicht zahlt

Argumente der PKV gegen Augenlasern

Im Fokus der bekannten Argumentation steht auch bei der PKV die Frage, ob ein Augenlasern wirklich medizinisch notwendig ist. Schließlich könne eine Fehlsichtigkeit in der Mehrheit aller Fälle durch Brillen oder durch Kontaktlinsen ausgeglichen werden.

An zweiter Stelle kamen die eigentlichen Kosten für einen Eingriff. Augenlasern kann je nach Klinik und den Wünschen des Versicherten sehr teuer werden. Besonders kostspielige Behandlungen könnten auch von der PKV als nicht verhältnismäßig angesehen werden und zu einer Ablehnung führen. Das ist besonders dann der Fall, wenn Patienten nicht das größte Versicherungspaket vereinbart haben. Um die Kosten einzugrenzen, haben viele Versicherer schließlich eine Leistungshöchstgrenze definiert. Im Versicherungsvertrag der PKV könnte z. B. vereinbart sein, dass je Auge maximal 2.000 Euro erstattet werden.

Augenlasern: Ablauf und Kosten

Behandlungsschritte und Kosten

Verschiedene Behandlungsschritte gehören zum Augenlasern dazu. Vor dem eigentlichen Eingriff wird ein erstes Beratungsgespräch geführt. Dieses wird mitunter gebührenfrei angeboten, falls ein Patient sich gegen die OP entscheiden sollte. Die intensive Voruntersuchung hingegen ist kostenpflichtig.

Nach der Laser-OP folgen Nachsorgeuntersuchungen, die in den Kosten des Augenlaserns inbegriffen sind. Die Höhe der Kosten hängt unter anderem ab von:

  • der Wahl der Klinik,
  • der konkreten Operationsmethode
  • und der Zahl der Nachuntersuchungen.

In manchen Fällen sind nach dem Augenlasern noch Medikamente einzunehmen, was zu den Kosten zusätzlich beiträgt.


Kosten fürs Augenlasern nicht unerheblich

Die von den privaten Kranken­versicherern gezogene Leistungshöchstgrenze kann mitunter nicht ausreichen, um die Kosten für ein Augenlasern vollständig zu decken. Zwar können fehlsichtige Menschen mit etwas Glück eine gute Behandlung für nur 500 Euro je Auge finden. In der Regel aber belaufen sich die Kosten insgesamt auf mehrere Tausend Euro.

Üblicher sind Preise im Bereich von 1.000 bis 3.000 Euro für alle Schritte der Behandlung, neben dem eigentlichen Augenlasern also auch die Kosten für Vor- und Nachuntersuchungen. Sich von seiner Sehschwäche heilen zu lassen, kostet die Mehrheit der Patienten ein kleines Vermögen. Wer kann, sollte deshalb die Kosten fürs Augenlasern von seiner PKV erstatten lassen.

Beispiel: Herr T. und seine Augenoperation

Herr T. ist stark kurzsichtig und hat eine Hornhautverkrümmung. Er entscheidet sich für das Hornhautlaserverfahren LASIK. Bei diesem Verfahren kommen Kosten von rund 1.500 € pro Auge auf ihn zu. Eventuell anfallende Reisekosten werden in unserem Beispielfall nicht berücksichtigt.

Wäre Herr T. bei der GKV, müsste er die Aufwendungen von insgesamt 3.000 Euro selbst bezahlen. Ist Herr T. privat krankenversichert, wird er je nach Anbieter und gewähltem Tarif im besten Fall gar nichts zahlen müssen. Da jedoch nicht alle privaten Kranken­versicherer gleichermaßen viel leisten, gehen wir von einer Kostenerstattung von rund 1.000 Euro pro Auge aus. In dem Fall müsste Herr T. noch rund 1.000 Euro selbst zahlen und damit 2.000 Euro weniger als wenn er gesetzlich versichert ist.

Augenlasern: So gehen Sie vor

  1. Noch vor der Wahl einer Augenklinik steht die Untersuchung durch einen Augenarzt an. Im Rahmen einer genauen Eignungsprüfung wird ermittelt, ob jedes Auge für eine Laser-OP geeignet ist. Eine sehr dünne Hornhaut beispielsweise macht das Augenlasern zu riskant.
  2. Die Wahl der Klinik, in der der Eingriff gemacht werden soll, sollte wohl überlegt sein. Einrichtungen in Deutschland sind zwar teurer als ausländische, bieten dafür in der Regel aber bessere Behandlungsbedingungen. Mitunter kann der Optiker des Vertrauens eine Klinik in der Nähe empfehlen.
  3. Nach dem ersten Beratungsgespräch in der Augenklinik kann der privaten Kranken­versicherung der Kostenvoranschlag übermittelt werden. Beamte reichen diesen bei ihrer Beihilfe ein. Ziel ist in jedem Fall die Deckungszusage durch den Leistungsträger.
  4. Widersprechen Sie nötigenfalls einer Absage Ihrer privaten Kranken­versicherung.
  5. Durchführung der Operation und der Nachsorge.

Medizinische Grenzen des OP-Erfolgs

Entsprechend dem aktuellen Stand der Behandlungsmethoden, gibt es beim Augenlasern bestimmte medizinische Grenzen. Sie beschränken die Erfolgschancen eines Eingriffs. Dabei orientiert man sich an Richtwerten.

  • Hornhautverkrümmung: maximal bei +6 bzw. -6 Dioptrien
  • Kurzsichtigkeit (Myopie): bis -14 Dioptrien
  • Weitsichtigkeit (Hyperopie): bis -6 Dioptrien

Fazit

Alles in allem lautet der Rat an Patienten mit einer privaten Kranken­versicherung: Klären Sie Ihr Vorhaben, ihre Augen lasern zu lassen, nicht nur mit ihrem Arzt im Vorfeld ab. Auch die Kranken­versicherung sollte von Beginn an in die Planungen einbezogen werden. Je früher hier ein Signal von der PKV kommt, desto besser kann man sich auf etwaigen Streit um die Kostenerstattung einstellen.

Auch wenn der Eingriff selbst nur wenige Minuten in Anspruch nimmt, ist Augenlasern eine wichtige Entscheidung für jeden Fehlsichtigen. Allein schon aufgrund der auch heute noch hohen Kosten. Die Aussichten auf Kostenübernahme durch die PKV haben sich angesichts des jüngsten BGH-Urteils deutlich verbessert.

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Die häufigsten Fragen zum Augenlasern

Welche Versicherung zahlt Augenlasern?

In der Regel zahlen gesetzliche Krankenkassen nicht für Augen-Laser-Operationen. Private Kranken­versicherungen hingegen erstatten oft zumindest einen großen Teil der Kosten.

Wann zahlt die Krankenkasse eine Laser-OP?

Laser-OPs werden übernommen, wenn eine medizinische Notwendigkeit besteht. Ist das Lasern nicht absolut notwendig, kommt es darauf an, ob es sich um eine private oder gesetzliche Kranken­versicherung handelt (letztere zahlen in diesem Fall nicht) und welche Kostenübernahmen im Vertrag vereinbart sind.

Was kostet Augenlasern?

Die Kosten variieren stark, bewegen sich jedoch so gut wie immer im vierstelligen Bereich – 3.000 Euro für eine Augen-Laser-OP sind nicht unrealistisch.

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Verfasst von Swantje Niemann & Team
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