Augen lasern und Krankenkasse: Wann GKV und private Kranken­­versicherung zahlen

Private Kranken­­versicherung

Augenlasern

Robert Böhrk
Experte für Gesundheitsvorsorge

Ob Ihre Krankenkasse das Augen lasern zahlt, entscheidet sich oft schon vor der Operation …

Eine Augenlaser-Operation kostet schnell mehrere Tausend Euro – und genau hier scheiden sich gesetzliche und private Kranken­­versicherung. Viele gehen davon aus, ihre Kasse zahle das schon irgendwie, und stehen nach der ersten Rechnung allein da. Tatsächlich übernimmt die gesetzliche Kranken­­versicherung die Kosten in aller Regel nicht, während die private bei medizinischer Notwendigkeit erstatten muss. Seit einem Urteil des Bundesgerichtshofs von 2017 stehen die Chancen für Privatversicherte deutlich besser als früher. Worauf es ankommt, ist die richtige Vorbereitung – vor allem die schriftliche Klärung mit dem Versicherer, bevor der Operationstermin steht. Hier erfahren Sie, wann welche Versicherung zahlt, wie viel Sie zurückbekommen und was Sie bei einer Ablehnung tun können.

Die gesetzliche Kranken­­versicherung zahlt das Augen lasern in aller Regel nicht, weil sie es als rein refraktiven und damit nicht medizinisch notwendigen Eingriff bewertet. Die private Kranken­­versicherung muss die Kosten dagegen erstatten, wenn im Einzelfall eine medizinische Notwendigkeit vorliegt.

Wer beim Stichwort „augen lasern krankenkasse“ eine pauschale Zusage erwartet, wird also zunächst enttäuscht. Entscheidend ist, ob Sie gesetzlich oder privat versichert sind – und ob die Fehlsichtigkeit als behandlungsbedürftige Krankheit eingeordnet wird.

Gesetzlich versicherte Patienten müssen die Kosten für das Augen lasern in der Regel komplett selbst tragen. Die GKV wertet eine Laser-Operation als refraktiven Eingriff, der eine Fehlsichtigkeit korrigiert, die sich auch mit Brille oder Kontaktlinsen ausgleichen lässt – und damit als nicht notwendig im Sinne des Leistungskatalogs.

Damit unterscheidet sich die GKV deutlich von der privaten Kranken­­versicherung, die bei medizinischer Notwendigkeit erstatten muss. Für gesetzlich Versicherte gilt: Eine reine Sehkorrektur aus Komfortgründen ist keine Kassenleistung.

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Die seltenen Ausnahmefälle in der GKV

In wenigen, gut dokumentierten Einzelfällen kann die gesetzliche Kranken­­versicherung eine Laser-Behandlung übernehmen. Das betrifft vor allem medizinische Sondersituationen, in denen Brille oder Kontaktlinsen keine geeignete Versorgung sind.

Gesetzlich Versicherte können das Kostenrisiko mit einer Augenzusatz­versicherung abfedern. Manche Zusatztarife leisten einen Zuschuss zu refraktiven Eingriffen wie dem Augen lasern – allerdings mit klaren Bedingungen.

Wer eine solche Absicherung erwägt, sollte vor allem auf Wartezeit, Erstattungshöhe und die Frage achten, ob refraktive Eingriffe überhaupt eingeschlossen sind. Eine private Zusatz­­versicherung ersetzt keine vollständige PKV, kann aber die Eigenbeteiligung deutlich senken.

Besondere medizinische Umstände – etwa starke Verkrümmungen oder hohe Dioptrienwerte – führten schon vor 2017 eher zu Deckungszusagen. Im Vergleich zur gesetzlichen Kranken­­versicherung, die refraktive Eingriffe grundsätzlich nicht erstattet, zeigt sich die PKV seit jeher erstattungsfreundlicher.

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Erstattung hängt von der Tarifstufe ab

Wie viel Ihre PKV erstattet, hängt entscheidend von der vereinbarten Tarifstufe ab. Höherwertige Tarife übernehmen ambulante Operationen häufig vollständig, einfachere Tarife setzen Grenzen oder schließen Sehhilfen-Operationen aus.

Viele Versicherer definieren eine Leistungshöchstgrenze, um die Kosten einzugrenzen. Im Vertrag kann zum Beispiel vereinbart sein, dass je Auge nur bis zu einem festen Betrag erstattet wird. Liegt die Rechnung darüber, bleibt ein Eigenanteil – wie hoch, hängt vom konkreten Tarif ab.

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Beamte mit Beihilfe und PKV

Beamte sichern sich meist über die Beihilfe und einen privaten Restkostentarif ab. Für das Augen lasern gilt: Die Beihilfe orientiert sich grundsätzlich an der medizinischen Notwendigkeit, ähnlich wie die private Kranken­­versicherung.

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat mit Urteil vom 29.03.2017 (Az. IV ZR 533/15) klargestellt, dass eine Fehlsichtigkeit eine Krankheit im Sinne der PKV-Bedingungen sein kann und eine Laser-Operation erstattungsfähig ist. Die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall bleibt aber Voraussetzung.

Der Kern der Entscheidung: Steht eine geeignete Behandlungsmethode zur Verfügung, darf der Versicherer den Versicherten nicht allein auf eine Brille oder Kontaktlinsen als Hilfsmittel verweisen (Quelle: BGH IV ZR 533/15). Eine zuvor häufige Ablehnungsbegründung der Versicherer wurde damit entkräftet.

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Frühere Urteile zur Fehlsichtigkeit

Schon vor dem BGH haben Gerichte selbst geringe Werte als Krankheit anerkannt. Das Amtsgericht Schwabach sah eine Fehlsichtigkeit von -0,5 Dioptrien auf einem und -0,75 Dioptrien auf dem anderen Auge als Krankheit an und verpflichtete den Versicherer zur Kostenübernahme (Quelle: AG Schwabach 2 C 1428/13).

Der Trend in der Rechtsprechung weist klar in die Richtung, dass auch kleine Abweichungen vom Wert 0,0 Dioptrien als Krankheit gewertet werden. Das stärkt die Position privat Versicherter bei Erstattungsstreitigkeiten erheblich.

Schritt für Schritt zum Widerspruch

Gehen Sie bei einer Ablehnung strukturiert vor, statt vorschnell aufzugeben. Viele Versicherer setzen darauf, dass Versicherte nach der ersten Absage nicht weiter nachhaken.

• Schriftlicher Widerspruch: Widersprechen Sie der Absage fristgerecht und schriftlich. Nehmen Sie Bezug auf das BGH-Urteil vom 29.03.2017 (Az. IV ZR 533/15).
• Ärztliche Begründung: Legen Sie eine ärztliche Stellungnahme bei, die die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs nachvollziehbar begründet.
• Ombudsmann einschalten: Bleibt der Versicherer bei der Ablehnung, können Sie sich kostenfrei an den Ombudsmann für die private Kranken- und Pflege­versicherung wenden.
• Rechtsweg prüfen: In schwierigen Fällen setzen privat Versicherte ihr Recht mithilfe eines auf Versicherungs­recht spezialisierten Anwalts durch – mit oft guten Erfolgsaussichten.

Private Kranken­­versicherer wurden von Gerichten schon mehrfach zur Kostenerstattung verurteilt. Ein begründeter Widerspruch kostet Sie zunächst nur etwas Zeit – kann aber mehrere Tausend Euro Erstattung bedeuten.

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Behandlungsschritte und Kostenfaktoren

Zum Augen lasern gehören mehrere Schritte. Vor dem Eingriff steht ein Beratungsgespräch, das mitunter kostenfrei ist, falls sich ein Patient gegen die Operation entscheidet. Die intensive Voruntersuchung ist dagegen kostenpflichtig.

Nach der Operation folgen Nachsorgeuntersuchungen, die in den Kosten meist enthalten sind. Die Höhe der Gesamtkosten hängt unter anderem ab von:

• Der Wahl der Klinik
• Der konkreten Operationsmethode (zum Beispiel LASIK, Femto-LASIK, PRK, SMILE oder ICL)
• Der Zahl der Nachuntersuchungen

In manchen Fällen sind nach dem Eingriff noch Medikamente einzunehmen, was die Kosten zusätzlich erhöht.

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So viel kostet das Augen lasern wirklich

Die von den privaten Kranken­­versicherern gezogene Leistungshöchstgrenze reicht mitunter nicht aus, um die Kosten vollständig zu decken. Wer beide Augen lasern lässt, kommt häufig auf einen vierstelligen Gesamtbetrag.

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Beispiel 1: Herr T. und seine Augenoperation

Herr T. ist stark kurzsichtig und hat eine Hornhautverkrümmung. Er entscheidet sich für das Hornhautlaserverfahren LASIK. Bei diesem Verfahren kommen Kosten von rund 1.500 Euro je Auge auf ihn zu. Eventuell anfallende Reisekosten bleiben in diesem Beispiel unberücksichtigt.

Wäre Herr T. gesetzlich versichert, müsste er die Aufwendungen von insgesamt 3.000 Euro selbst bezahlen. Ist Herr T. privat krankenversichert, zahlt er je nach Anbieter und Tarif im besten Fall gar nichts. Da nicht alle PKV-Tarife gleich viel leisten, gehen wir hier von einer Erstattung von rund 1.000 Euro je Auge aus.

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Beispiel 2: Frau K. setzt ihren Anspruch im Widerspruch durch

Frau K. ist privat versichert und leidet unter einer ärztlich dokumentierten Kontaktlinsen-Unverträglichkeit. Ihre PKV lehnt die Kostenübernahme für eine Femto-LASIK zunächst ab und verweist auf die Brille als Hilfsmittel.

Frau K. legt schriftlich Widerspruch ein, fügt eine augenärztliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit bei und beruft sich auf das BGH-Urteil von 2017. Daraufhin erteilt der Versicherer die Deckungszusage und erstattet den vertraglich vereinbarten Anteil. Ihr Beispiel zeigt: Eine erste Ablehnung ist oft nicht das letzte Wort.

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So gehen Sie vor: Checkliste vor der OP

Klären Sie die Erstattung vor der Operation schriftlich mit Ihrem Versicherer. Wer den Kostenvoranschlag und die ärztliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit vorab einreicht, hat im Streitfall die besseren Karten.

• Augenärztliche Untersuchung: Vor der Klinikwahl prüft ein Augenarzt in einer Eignungsprüfung, ob jedes Auge für eine Laser-Operation geeignet ist. Eine sehr dünne Hornhaut macht den Eingriff zu riskant.
• Wahl der Klinik: Einrichtungen in Deutschland sind teurer als ausländische, bieten dafür meist bessere Behandlungsbedingungen. Vergleichen Sie nicht nur den Preis, sondern auch Erfahrung und Nachsorge.
• Kostenvoranschlag einreichen: Reichen Sie den Kostenvoranschlag mit ärztlicher Begründung bei Ihrer PKV ein. Beamte reichen ihn zusätzlich bei der Beihilfe ein. Ziel ist die schriftliche Deckungszusage.
• Bei Absage widersprechen: Widersprechen Sie einer Ablehnung schriftlich und mit ärztlicher Begründung.
• Operation und Nachsorge: Erst nach der Deckungszusage Termin und Eingriff durchführen.

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Medizinische Grenzen des OP-Erfolgs

Beim Augen lasern gibt es nach aktuellem Stand der Verfahren bestimmte medizinische Grenzen, die die Erfolgschancen begrenzen. Augenärzte orientieren sich dabei an Richtwerten, die je nach Verfahren und Klinik variieren.

• Kurzsichtigkeit (Myopie): je nach Verfahren bis etwa -8 bis -10 Dioptrien
• Weitsichtigkeit (Hyperopie, positive Werte): bis etwa +4 Dioptrien
• Hornhautverkrümmung (Astigmatismus): bis etwa 5 bis 6 Dioptrien

Diese Werte sind keine festen Grenzen, sondern Orientierung. Ob ein Auge geeignet ist, klärt allein die augenärztliche Eignungsprüfung.

Welche Krankenkasse übernimmt die Kosten für das Augenlasern?

Eine Augenlaser-Operation zahlt grundsätzlich nur die private Kranken­­versicherung, und auch das nur bei medizinischer Notwendigkeit. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten in aller Regel nicht, weil sie den Eingriff als rein refraktiv und damit nicht notwendig einstufen. Gesetzlich Versicherte tragen die Kosten deshalb meist selbst oder federn sie über eine Augenzusatz­versicherung ab.

Warum zahlen AOK, TK und Barmer das Augenlasern nicht?

AOK, Techniker Krankenkasse (TK), Barmer und alle weiteren gesetzlichen Kassen sind an denselben Leistungskatalog gebunden und behandeln das Augenlasern gleich: Sie zahlen es nicht. Maßgeblich ist der einheitliche Leistungskatalog der gesetzlichen Kranken­­versicherung nach dem Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V), der refraktive Eingriffe nicht als Kassenleistung vorsieht. Eine Kasse kann hier nicht großzügiger sein als die andere. Unterschiede gibt es nur bei freiwilligen Zusatzangeboten einzelner Kassen, nicht beim Lasern selbst.

Wann gilt das Augenlasern als medizinisch notwendig?

Medizinisch notwendig ist der Eingriff, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Fehlsichtigkeit zu heilen oder zu lindern – so die Linie des Bundesgerichtshofs. Entscheidend ist nicht, ob eine Brille oder Kontaktlinsen die Sehschwäche ausgleichen könnten. Belegt wird die Notwendigkeit durch eine augenärztliche Stellungnahme zum Einzelfall, etwa bei einer dokumentierten Kontaktlinsen-Unverträglichkeit oder einer Hornhauterkrankung wie dem Keratokonus.

Wie übernimmt die Beihilfe das Augenlasern für Beamte?

Die Beihilfe beteiligt sich am Augenlasern nach denselben Maßstäben wie die private Kranken­­versicherung: Sie folgt der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Liegt diese vor, übernimmt die Beihilfe ihren prozentualen Anteil, den restlichen Teil trägt der private Restkostentarif. Beamte reichen den Kostenvoranschlag mit ärztlicher Begründung vorab bei der Beihilfestelle ein und holen parallel die Deckungszusage des PKV-Tarifs ein.

Was hilft, wenn die private Kranken­­versicherung die Erstattung ablehnt?

Gegen eine Ablehnung hilft ein schriftlicher Widerspruch mit Verweis auf das BGH-Urteil vom 29.03.2017 (Az. IV ZR 533/15) und eine augenärztliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit. Bleibt der Versicherer bei der Absage, lässt sich der kostenfreie Ombudsmann für die private Kranken- und Pflege­versicherung einschalten oder der Rechtsweg über einen auf Versicherungs­recht spezialisierten Anwalt beschreiten. Wichtig: Klären Sie die Deckungszusage möglichst schon vor dem Eingriff.

Welche Rolle spielt die Tarifstufe bei der Erstattung durch die PKV?

Wie viel die private Kranken­­versicherung erstattet, hängt von der vereinbarten Tarifstufe ab. Höherwertige Tarife übernehmen ambulante Operationen oft vollständig, einfachere Tarife setzen eine Höchstgrenze je Auge oder schließen Sehhilfen-Operationen aus. Liegt die Rechnung über der vereinbarten Grenze, bleibt ein Eigenanteil. Pauschale Zusagen sind deshalb nicht möglich – die konkrete Erstattung lässt sich nur am individuellen Vertrag ablesen.

Wann sind die Kosten für das Augenlasern steuerlich absetzbar?

Die Kosten lassen sich als außergewöhnliche Belastung in der Einkommensteuererklärung geltend machen, wenn der Eingriff medizinisch notwendig war und das Finanzamt dies anerkennt. Abziehbar ist allerdings nur der Teil, der die individuell zumutbare Eigenbelastung nach dem Einkommensteuergesetz (§ 33 EStG) übersteigt; diese richtet sich nach Einkommen, Familienstand und Kinderzahl. Ein rein kosmetisch begründeter Eingriff wird steuerlich in der Regel nicht anerkannt. Hilfreich ist eine ärztliche Bescheinigung der Notwendigkeit.

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