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Augenlasern – Übernimmt die private Krankenkasse die Kosten?

Auf die Brille oder die Kontaktlinsen verzichten zu können, wünschen sich viele Menschen mit einer Sehschwäche. Als Lösung hat sich das Augenlasern in den meisten Fällen bewährt. Doch wie stehen die Chancen, dass die PKV der Kostenübernahme zustimmt?

Bisherige Erstattungspraxis der Krankenkassen beim Augenlasern

Bisher lehnten Private Krankenversicherungen (PKV) die Kostenübernahme von Augenoperationen in der Regel erst einmal ab. Traditionell argumentierten die Versicherer, dass das Augenlasern eine kosmetische Prozedur sei. Das Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit wurde nicht gesehen. Stattdessen sollten die Versicherten auf Brillen oder Kontaktlinsen als Hilfsmittel zurückgreifen.

Bei dieser bislang üblichen Erstattungspraxis mussten besondere medizinische Umstände begründet werden. Starke Verkrümmungen oder außergewöhnlich hohe Dioptrienwerte konnten eher noch zur Deckungszusagen führen. Im Vergleich mit der gesetzlichen Krankenversicherung, welche die allermeisten Augen-Laser-Operationen grundsätzlich nicht erstatten, geben sich die privaten Krankenkassen seit jeher toleranter.

BGH-Urteil: Private Krankenkassen zur Kostenübernahme verpflichtet?

Im März 2017 wurde ein bedeutendes Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) veröffentlicht. Daraus ist zu erfahren, dass fortan private Krankenversicherer um die Kostenerstattung des Augenlaserns nicht herum kommen. Die Entscheidung bezieht sich dabei auf die Frage, ob das Augenlasern gegenüber dem Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen nachrangig behandelt werden darf.

Das sagt Fachanwalt Dr. Knut Pilz:

Fachanwalt Dr. Knut Pilz

»Mit seinem Urteil vom 29.03.2017 hat der BGH für die allermeisten Privatversicherten den Weg zur Kostenerstattung der sogenannte Lasik-Behandlung freigemacht. Viele Krankenversicherer lehnen eine Kostenübernahme u. a. mit der Begründung ab, dass der Versicherungsnehmer doch eine Brille tragen könne, was – für den Versicherer – kostengünstiger sei. Diesem Argument hat der BGH nunmehr eine über die Lasik-OP hinausgehende grundsätzliche Absage erteilt. Denn, so der BGH, der Versicherungsnehmer müsse sich nicht auf ein Hilfsmittel verweisen lassen, wenn ein Heilmittel zur Verfügung steht.

Trotz des Urteils wird zu erwarten sein, dass einige Versicherer weiterhin die Kostenübernahme, wenn auch mit anderen Argumenten, wie schon in der Vergangenheit ablehnen werden. Hierzu ist es sicherlich interessant zu wissen, dass ein Urteil des obersten Gerichts von den Krankenversicherern fast ein Jahrzehnt lang verhindert“ wurde, in dem z. B. zugelassene Revisionen von den Versicherern nicht eingelegt wurden.«


Der Berliner Rechtsanwalt Dr. Knut Pilz ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und hat bereits zahlreiche Mandanten im Bereich der privaten Krankenversicherungen mit Erfolg vertreten. Privatpatienten, deren Krankenkasse die Deckungszusage bei Augen-OPs ebenfalls verweigert, können sich vertrauensvoll an Rechtsanwalt Dr. Knut Pilz wenden.

Das BGH-Urteil (Az.: IV ZR 533/15) läuft im Kern darauf hinaus, dass die Korrektur einer Fehlsichtigkeit Vorrang genießt gegenüber dem Ausgleich durch Hilfsmittel. Eine häufige Begründung der Krankenkassen, die Kosten fürs Augenlasern nicht zu übernehmen, wurde damit entkräftet. Im Urteil schreiben die Richter unter anderem: „Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen wird daher dann auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist grundsätzlich eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben.“

„Darauf, ob die Fehlsichtigkeit durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann, kommt es dagegen, wie ausgeführt, grundsätzlich nicht an.“ – BGH-Urteil vom 29.03.2017

Zuvor haben andere Gerichte (z. B. AG Schwabach AZ 2 C 1428/13) auch schon eine Fehlsichtigkeit von -0,5 Dioptrien auf einem und -0,75 Dioptrien auf dem anderen Auge als Krankheit angesehen. Der Trend in der Rechtsprechung weist somit klar in die Richtung, dass auch kleinste Abweichungen vom Wert 0,0 Dioptrien von den Gerichten als Krankheit anerkannt werden.

Alte Argumente der privaten Krankenkassen gegen Augenlasern

Im Fokus der bekannten Argumentation steht auch bei der PKV die Frage, ob ein Augenlasern wirklich medizinisch notwendig ist. Schließlich könne eine Fehlsichtigkeit in der Mehrheit aller Fälle durch Brillen oder durch Kontaktlinsen ausgeglichen werden.

An zweiter Stelle kamen die eigentlichen Kosten für einen Eingriff. Augenlasern kann je nach Klinik und den Wünschen des Versicherten sehr teuer werden. Besonders kostspielige Behandlungen könnten auch von der PKV als nicht verhältnismäßig angesehen werden und zu einer Ablehnung führen. Das ist besonders dann der Fall, wenn Patienten nicht das größte Versicherungspaket vereinbart haben. Um die Kosten einzugrenzen, haben viele Versicherer schließlich eine Leistungshöchstgrenze definiert. Im Versicherungsvertrag der PKV könnte z. B. vereinbart sein, dass je Auge maximal 2.000 Euro erstattet werden.

Absage der PKV zunächst widersprechen

Sollte der private Krankenversicherer die Deckungszusage fürs Augenlasern verweigern, sollte zunächst Widerspruch gegen diese Absage eingelegt werden. In der Vergangenheit konnten begründete Widersprüche doch noch eine Deckungszusage herbeiführen.

In schwierigeren Fällen müssen privat Versicherte ihr Recht mithilfe eines Anwalts durchsetzen. Die Chancen auf Erfolg sind dabei gar nicht schlecht. Private Krankenversicherer wurden des Öfteren schon von den Gerichten zur Kostenerstattung verurteilt.

Kosten einer Augen-Laser-OP
Verschiedene Behandlungsschritte gehören zum Augenlasern dazu. Vor dem eigentlichen Eingriff wird ein erstes Beratungsgespräch geführt. Dieses wird mitunter gebührenfrei angeboten, falls ein Patient sich gegen die OP entscheiden sollte. Die intensive Voruntersuchung hingegen ist kostenpflichtig.

Nach der Laser-OP folgen Nachsorgeuntersuchungen, die in den Kosten des Augenlaserns inbegriffen sind. Die Höhe der Kosten hängt von der Wahl der Klinik, der konkreten Operationsmethode und der Zahl der Nachuntersuchungen ab. In manchen Fällen sind nach dem Augenlasern noch Medikamente einzunehmen, was zu den Kosten zusätzlich beiträgt.

Kosten fürs Augenlasern nach wie vor nicht unerheblich

Die von den privaten Krankenversicherern gezogene Leistungshöchstgrenze kann mitunter nicht ausreichen, um die Kosten für ein Augenlasern vollständig zu decken. Zwar können fehlsichtige Menschen mit etwas Glück eine gute Behandlung für nur 500 Euro je Auge finden. In der Regel aber belaufen sich die Kosten insgesamt auf mehrere Tausend Euro.

Üblicher sind Preise im Bereich von 1.000 bis 3.000 Euro für alle Schritte der Behandlung, neben dem eigentlichen Augenlasern also auch die Kosten für Vor- und Nachuntersuchungen. Sich von seiner Sehschwäche heilen zu lassen, kostet die Mehrheit der Patienten ein kleines Vermögen. Wer kann, sollte deshalb die Kosten fürs Augenlasern von seiner PKV erstatten lassen.

Die Schritte vor und nach dem Augenlasern

Noch vor der Wahl einer Augenklinik steht die Untersuchung durch einen Augenarzt an. Im Rahmen einer genauen Eignungsprüfung wird ermittelt, ob jedes Auge für eine Laser-OP geeignet ist. Eine sehr dünne Hornhaut beispielsweise macht das Augenlasern zu riskant.

Die Wahl der Klinik, in der der Eingriff gemacht werden soll, sollte wohl überlegt sein. Einrichtungen in Deutschland sind zwar teurer als ausländische, bieten dafür in der Regel aber bessere Behandlungsbedingungen. Mitunter kann der Optiker des Vertrauens eine Klinik in der Nähe empfehlen. Nach dem ersten Beratungsgespräch in der Augenklinik kann der privaten Krankenversicherung der Kostenvoranschlag übermittelt werden. Beamte reichen diesen bei ihrer Beihilfe ein. Ziel ist in jedem Fall die Deckungszusage durch den Leistungsträger.

Augenlasern: Medizinische Grenzen des OP-Erfolgs
Entsprechend dem aktuellen Stand der Behandlungsmethoden, gibt es beim Augenlasern bestimmte medizinische Grenzen. Sie beschränken die Erfolgschancen eines Eingriffs. Dabei orientiert man sich an Richtwerten.

  • Hornhautverkrümmung: maximal bei +6 bzw. -6 Dioptrien
  • Kurzsichtigkeit (Myopie): bis -14 Dioptrien
  • Weitsichtigkeit (Hyperopie): bis -6 Dioptrien

Fazit

Alles in allem lautet der Rat an Patienten mit einer privaten Krankenversicherung: Klären Sie Ihr Vorhaben, ihre Augen lasern zu lassen, nicht nur mit ihrem Arzt im Vorfeld ab. Auch die Krankenversicherung sollte von Beginn an in die Planungen einbezogen werden. Je früher hier ein Signal von der PKV kommt, desto besser kann man sich auf etwaigen Streit um die Kostenerstattung einstellen.

Auch wenn der Eingriff selbst nur wenige Minuten in Anspruch nimmt. Augenlasern ist eine wichtige Entscheidung für jeden Fehlsichtigen. Allein schon aufgrund der auch heute noch spürbaren Kosten. Die Aussichten auf Kostenübernahme durch die PKV haben sich angesichts des jüngsten BGH-Urteils deutlich verbessert.

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