Private Kranken­versicherung mit Vor­erkrankungen

Private Kranken­­versicherung

Private Kranken­­versicherung mit Vor­­erkrankungen

Robert Böhrk
Unser Experte für die private Kranken­versicherung

Eine Diagnose in der Akte – und plötzlich wirkt die PKV unerreichbar …

Sie haben einen Bluthochdruck, eine Allergie oder eine überstandene Therapie in Ihrer Akte und gehen davon aus, dass die private Kranken­versicherung damit für Sie erledigt ist. Dieser Gedanke ist verständlich, in den meisten Fällen aber falsch. Ob und zu welchen Konditionen Sie aufgenommen werden, hängt weniger von der Diagnose selbst ab als davon, welchen Versicherer Sie fragen. Dieselbe Erkrankung führt beim einen Anbieter zur Ablehnung und beim anderen nur zu einem kleinen Zuschlag. Genau deshalb ist der erste Antrag, den Sie stellen, die wichtigste Weichenstellung – und zugleich einer der häufigsten Fehler. Auf dieser Seite erfahren Sie, wie die Gesundheitsprüfung wirklich abläuft und wie Sie Ihre Chancen wahren, statt sie zu verspielen.

Als Vorerkrankung gilt jede Erkrankung, Beschwerde oder Behandlung, die vor dem beantragten Vertragsbeginn bestand oder bestanden hat. Das reicht von der stabilen Allergie über Bluthochdruck, Rücken- und Schilddrüsenbeschwerden bis zu psychischen Erkrankungen, Krebs oder chronischen Leiden. Entscheidend ist dabei nicht der medizinische Schweregrad allein.

Maßgeblich ist, ob der Versicherer im Antrag in Textform nach dem Umstand gefragt hat. Anzeigepflichtig ist nur, wonach ausdrücklich gefragt wird (§ 19 Abs. 1 VVG). Was im Formular steht, müssen Sie vollständig und wahr beantworten (Quelle: VVG § 19).

Ob eine Vorerkrankung zum Problem wird, entscheidet nicht die Diagnose an sich, sondern ihr Schweregrad, ihre Aktualität, der bisherige Verlauf und Ihre Berufsgruppe. Dieselbe Erkrankung kann beim einen Antragsteller folgenlos bleiben und beim anderen zur Ablehnung führen. Als grobe Orientierung lassen sich Vor­erkrankungen in drei Stufen einordnen:

Diese Einordnung ist eine Orientierung aus der Beratungspraxis, keine feste Regel. Weil die Bewertung derselben Diagnose von Anbieter zu Anbieter stark schwankt, klärt nur die anonyme Risikovoranfrage, wie Ihre konkrete Diagnose eingestuft wird.

Die private Kranken­versicherung prüft Vor­erkrankungen, weil sie risikoäquivalent kalkuliert: Der Beitrag soll die erwarteten Krankheits­kosten des einzelnen Versicherten decken. Vor­erkrankungen erhöhen die erwartete Leistung, deshalb preist der Versicherer dieses Mehrrisiko über Zuschlag, Leistungsausschluss oder Ablehnung ein.

Die gesetzliche Kranken­versicherung arbeitet nach dem Solidarprinzip. Sie nimmt jeden Versicherungspflichtigen ohne Gesundheitsprüfung auf, der Beitrag richtet sich nach dem Einkommen. Für Menschen mit schweren Vor­erkrankungen ist die gesetzliche Kasse deshalb oft die risikofreie Alternative.

Die Gesundheitsprüfung startet mit den Gesundheitsfragen im Antrag und endet mit einem Votum des Versicherers. Abgefragt werden typischerweise chronische Erkrankungen, Operationen, Krankenhausaufenthalte, psychische Erkrankungen, Allergien, Sucht­erkrankungen und Krebs. Danach bewertet der Versicherer die Angaben nach internen Annahmerichtlinien.

Wie weit die Fragen zurückreichen, hängt vom Antragsbogen des jeweiligen Versicherers ab. Üblich sind diese Abfragezeiträume:

Vor dem Antrag hilft eine gute Vorbereitung. Fordern Sie Ihre Patientenakte und einen Krankenkassenauszug an, prüfen Sie die Diagnosen und machen Sie alle Angaben selbst und schriftlich. So vermeiden Sie, dass eine mündlich genannte Vorerkrankung später als nicht angegeben gilt.

Die Risikoprüfung endet in einem von vier Ergebnissen.

• Die Normalannahme bedeutet Vollschutz zum regulären Beitrag.
• Beim Risikozuschlag erhalten Sie Vollschutz gegen einen prozentualen Aufpreis.
• Beim Leistungsausschluss wird ein abgegrenzter Bereich dauerhaft ausgenommen.
• Bei der Ablehnung gibt es kein Vertragsangebot.

Welches Votum Sie erhalten, hängt von Diagnose, Schweregrad, zeitlichem Abstand und der Berufsgruppe ab. Leichte, stabil eingestellte Vor­erkrankungen führen meist nur zu einem moderaten Zuschlag. Schwere oder aktuelle Erkrankungen führen häufig zur Ablehnung. Die folgende Übersicht zeigt typische Reaktionen des Marktes:

Diese Werte sind Erfahrungswerte aus der Beratungspraxis, keine amtliche Erhebung. Bei starkem Übergewicht setzen viele Versicherer eine feste Ablehnungsschwelle beim Body-Mass-Index an:

Auch diese Schwellen sind anbieterabhängige Orientierungswerte ohne amtliche Grundlage. Der wichtigste Befund: Dieselbe Diagnose kann bei verschiedenen Versicherern zu ganz unterschiedlichen Ergebnissen führen – vom moderaten Zuschlag bis zur Ablehnung.

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Dieselbe Diagnose, fünf Versicherer, fünf Antworten

Wie weit die Voten auseinanderliegen, zeigt ein anonymisiertes Beispiel. Ein 34-jähriger Angestellter mit medikamentös gut eingestelltem Bluthochdruck lässt seine Diagnose über eine anonyme Voranfrage bei fünf Gesellschaften prüfen. Auf exakt denselben Sachverhalt kommen fünf verschiedene Antworten zurück.

Der Fall macht sichtbar, was die Tabellen nur andeuten: Über Ihren Zugang entscheidet weniger die Diagnose als der befragte Versicherer. Genau deshalb ist die anonyme Voranfrage bei mehreren Gesellschaften der stärkste Hebel.

Der Beitrag besteht aus dem Grundbeitrag plus dem vorerkrankungsbedingten Zuschlag. Der Grundbeitrag hängt vor allem vom Eintrittsalter, dem Tarif und dem Berufsstatus ab. Der durchschnittliche Monatsbeitrag eines PKV-Vollversicherten liegt bei rund 617 Euro. Darauf setzt bei einer Vorerkrankung der Risikozuschlag auf.

Für die Höhe des Zuschlags gibt es keine amtliche Erhebung. Als grobe Orientierung nennt die Marktpraxis eine Spanne von 10 bis 30 Prozent des Normalbeitrags, in Einzelfällen bis 50 Prozent oder mehr. Eine gesetzliche Obergrenze gibt es in der regulären PKV nicht; gedeckelt ist allein die Beamten-Öffnungsaktion auf maximal 30 Prozent.

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Diagnose-typische Monatszuschläge zur Orientierung

Diese Zuschläge sind quellenübergreifend konsistente Orientierungswerte, keine geprüfte Einzelzahl. Rechnerisch ergibt sich daraus für typische Profile:

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Was ein Zuschlag über 30 Jahre wirklich kostet

Ein Risikozuschlag wirkt im Monat klein, summiert sich über die Vertragslaufzeit aber erheblich. Ein Rechenbeispiel zeigt die Dimension: Ein monatlicher Zuschlag von 50 Euro kostet Sie über 30 Jahre rund 18.000 Euro, allein für die Vorerkrankung und zusätzlich zum Grundbeitrag.

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Ist der erhöhte Beitrag steuerlich absetzbar?

Bei PKV-Versicherten ist die Basisabsicherung unbegrenzt als Sonderausgabe absetzbar, Komfort- und Wahlleistungen sind es nicht (§ 10 EStG). Der auf die Basisabsicherung entfallende Anteil des Risikozuschlags teilt diese unbegrenzte Absetzbarkeit, der auf Komfortleistungen entfallende Anteil bleibt außen vor (Quelle: EStG § 10). Der typisch absetzbare Basis-Anteil liegt tarifabhängig bei rund 80 Prozent des Beitrags.

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Den Risikozuschlag später wieder loswerden

Verschweigen Sie eine Vorerkrankung, kann der Versicherer je nach Verschulden den Vertrag anpassen, kündigen, davon zurücktreten oder ihn wegen arglistiger Täuschung anfechten (§§ 19 bis 22 VVG). Beim Rücktritt wird der Vertrag rückwirkend unwirksam, bereits erbrachte Leistungen können zurückgefordert werden. Das Fatale: Der Schutz entfällt ausgerechnet im Leistungsfall.

Der Verbraucherschutz greift bei Arglist aber nicht. Der Bundesgerichtshof hat entschieden (Urteil vom 12.03.2014, Aktenzeichen IV ZR 306/13), dass der Versicherer bei arglistiger Täuschung auch ohne Rechtsfolgenbelehrung zurücktreten kann. Wie teuer das wird, zeigt ein Fall vor dem Oberlandesgericht Koblenz mit rund 34.500 Euro Rückforderung nach einer Anzeigepflicht­verletzung.

Für die private Kranken­versicherung gibt es kein zentrales Auskunftssystem, in dem Antragsdaten branchenweit gesammelt werden. Das branchenweite Hinweis- und Informationssystem (HIS), betrieben von der informa HIS GmbH im Auftrag des Gesamtverbands der Deutschen Versicherer (GDV), ist laut Betreiber ausdrücklich für alle Versicherungssparten außer der privaten Kranken­versicherung konzipiert (Quelle: GDV).

Ihre Risikoeinschätzung läuft in der PKV deshalb allein über die Gesundheitsfragen im Antrag und die interne Risikoprüfung des Versicherers. In anderen Personen­versicherungen wie Leben, Berufs­unfähigkeit oder Unfall speichert das HIS bei erhöhtem Risiko lediglich ein Faktum, nicht die konkrete Krankheit. Über die zu Ihnen gespeicherten Daten haben Sie nach Artikel 15 der Datenschutz-Grundverordnung Anspruch auf eine kostenlose Selbstauskunft pro Jahr.

Private Kranken­versicherung trotz Vorerkrankung: so wahren Sie Ihre Chancen

Das ist der größte Hebel bei Vor­erkrankungen, weil dieselbe Diagnose je Gesellschaft stark unterschiedlich bewertet wird. Die Voranfrage findet den Versicherer, der Ihre Erkrankung am günstigsten einstuft. Diesen Weg bieten weder ein Vergleichsportal noch ein automatisches Auskunftstool.

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So läuft die Risikovoranfrage bei uns ab

Wir übernehmen diese Voranfrage für Sie. Wir sichten Ihre Diagnosen und Behandlungsunterlagen, formulieren die Anfrage anonym und holen die Voten mehrerer Versicherer ein. Sie erfahren vorab, wer Sie zu welchen Konditionen aufnimmt – und Ihr Name taucht dabei nirgends auf.

Welcher Auffangweg passt, hängt vor allem von Ihrer Berufsgruppe und der Schwere der Erkrankung ab. Der folgende Wegweiser ordnet die häufigsten Ausgangslagen dem jeweils passenden Weg zu.

Werden Sie wegen einer Vorerkrankung abgelehnt, gibt es mehrere Auffangwege. Der wichtigste ist der Basistarif (§ 152 VAG): Er hat einen Kontrahierungszwang, verlangt keine Gesundheitsprüfung, kennt keine Zuschläge und keine Ausschlüsse. Die Leistung ist mit der gesetzlichen Kasse vergleichbar, der Beitrag ist auf den GKV-Höchstbeitrag gedeckelt – 2026 sind das 1.017,18 Euro pro Monat, bei nachgewiesener Hilfebedürftigkeit die Hälfte (Quelle: Verband der Privaten Kranken­versicherung).

Trotz dieses Anspruchs ist der Basistarif mit rund 34.000 Versicherten eine sehr kleine Gruppe (Quelle: Verband der Privaten Kranken­versicherung). Für viele Menschen mit schweren Vor­erkrankungen ist es sinnvoller, in der gesetzlichen Kasse zu bleiben oder dorthin zurückzukehren – über die freiwillige Weiter­versicherung oder die beitragsfreie Familien­versicherung.

Beamte haben mit der Öffnungsaktion einen eigenen Sonderweg. Neu verbeamtete Personen werden ohne Ablehnung und ohne Leistungsausschlüsse aufgenommen, der Risikozuschlag ist auf maximal 30 Prozent gedeckelt. Die Antragsfrist beträgt sechs Monate ab der ersten Verbeamtung. Wichtig: Geschuldet ist nur ein beihilfekonformer Tarif, und nur der erste angefragte Versicherer ist zur Aufnahme verpflichtet.

Bei Vor­erkrankungen entscheidet oft die Berufsgruppe stärker über den Zugang als die Diagnose selbst. Ein Beamter mit Depression erhält über die Öffnungsaktion Vollschutz ohne Ausschluss, während ein Angestellter mit identischer Diagnose häufig abgelehnt wird. Vier Gruppen haben ganz unterschiedliche Ausgangslagen.

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Weitere Informationen zum Thema private Kranken­versicherung mit Vor­erkrankungen

Welche Wege in die private Kranken­versicherung gibt es ganz ohne Gesundheitsprüfung?

Einen regulären Wunschtarif ohne Gesundheitsfragen gibt es nicht. Ohne Prüfung kommen Sie nur über Sonderwege in die private Kranken­versicherung: den Basistarif mit Aufnahmezwang laut § 152 VAG, die Öffnungsaktion für Beamte und die Kindernach­versicherung für Neugeborene. Auch eine Anwartschafts­versicherung hilft: Sie konserviert einen bereits geprüften Gesundheitszustand, sodass bei einer späteren Rückkehr keine neue Prüfung nötig ist. Im Zusatz­versicherungsbereich gibt es einzelne Tarife ganz ohne Gesundheitsfragen.

Wie stehen die Chancen auf eine PKV mit Depression oder psychischer Vorerkrankung?

Möglich ja, aber es ist der schwierigste Fall der Risikoprüfung. Psychische Vor­erkrankungen, auch eine abgeschlossene Psychotherapie oder eine zurückliegende Paartherapie, führen bei Angestellten überdurchschnittlich oft zu einem Leistungsausschluss oder einer Ablehnung. Eine amtliche Annahmestatistik dazu gibt es nicht. Für Beamte gilt das nicht: Über die Öffnungsaktion werden sie auch mit psychischer Diagnose ohne Ausschluss aufgenommen. Nach mehreren rückfallfreien Jahren, meist drei bis fünf, bessern sich die Annahmechancen deutlich. Bei einer PKV bei einer Depression lohnt daher der Vergleich mehrerer Anbieter.

Welche Wartezeiten gelten bei der PKV – auch für Zahn und Psychotherapie?

Ja. Es gelten eine allgemeine Wartezeit von drei Monaten und eine besondere Wartezeit von acht Monaten für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie, geregelt in § 197 VVG. Während dieser Zeit besteht kein Leistungsanspruch. Nahtlose Vor­versicherungszeiten aus der gesetzlichen Kasse oder einer früheren privaten Kranken­versicherung werden angerechnet, wenn der neue Vertrag binnen zwei Monaten beginnt. Legen Sie ein ärztliches Zeugnis vor, verzichten viele Versicherer ganz auf die Wartezeit.

Wann verjährt eine Vorerkrankung in der PKV?

Streng genommen verjährt eine Vorerkrankung nicht, aber sie fällt aus dem Abfragezeitraum der Gesundheitsfragen heraus. Wonach der Versicherer im Antrag nicht fragt, müssen Sie auch nicht angeben. Üblich sind drei Jahre für ambulante Behandlungen, fünf bis zehn Jahre für stationäre Aufenthalte und oft fünf Jahre für psychische Behandlungen. Eine ausgeheilte Erkrankung außerhalb dieser Zeiträume ist für den Antrag damit ohne Bedeutung.

Davon zu trennen ist, wie lange eine verschwiegene Vorerkrankung dem Vertrag noch schaden kann. Haben Sie eine abgefragte Diagnose korrekt angegeben, ist die Sache erledigt. Haben Sie sie verschwiegen, kann der Versicherer den Vertrag bei einfacher Verletzung fünf Jahre lang anpassen, kündigen oder zurücktreten, bei arglistiger Täuschung erst nach zehn Jahren, geregelt in § 21 VVG. Zusätzlich kann er den Vertrag bei Arglist nach § 22 VVG anfechten, und diese Anfechtung ist laut § 124 BGB bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss möglich. „Nicht mehr abgefragt“ bedeutet also nicht dasselbe wie „unangreifbar“: Was außerhalb des Abfragezeitraums liegt, müssen Sie nicht nennen, doch was innerhalb liegt und verschwiegen wird, bleibt bis zu zehn Jahre ein Risiko.

Was ist ein Leistungsausschluss – und wie lange gilt er?

Bei einem Leistungsausschluss nimmt der Versicherer einen abgegrenzten Bereich dauerhaft vom Schutz aus, zum Beispiel die Wirbelsäule und deren Folgen. Das kostet keinen Aufpreis, verlagert die Kosten dieser Erkrankung aber lebenslang auf Sie. Weil private Verträge auf Jahrzehnte laufen, kann ein bei Antragstellung harmlos wirkender Ausschluss später hohe Selbstkosten verursachen. Entscheidend ist die Reichweite der Formulierung: Je enger und präziser der Ausschluss, desto besser für Sie. Anders als ein Zuschlag lässt sich ein Ausschluss später kaum wieder herausverhandeln. Umso wichtiger ist es, die Reichweite schon vor dem Abschluss über eine anonyme Voranfrage möglichst eng zu fassen; besteht der Ausschluss bereits, bleibt als Hebel vor allem der interne Tarifwechsel nach § 204 VVG.

Wie läuft ein Tarifwechsel trotz Vorerkrankung ab?

Ja, allerdings nur intern beim eigenen Versicherer. Laut § 204 VVG haben Sie Anspruch, in einen anderen Tarif mit gleichartigem Schutz zu wechseln, unter Anrechnung Ihrer Alterungsrückstellungen, also des angesparten Kapitals, und ohne erneute volle Gesundheitsprüfung. Nur für echte Mehrleistungen des Zieltarifs darf der Versicherer einen Zuschlag, eine Wartezeit oder einen Ausschluss verlangen. Für Vorerkrankte ist dieser interne Wechsel oft der einzige Weg, den Beitrag zu senken, ohne den Schutz zu verlieren. Ein Wechsel zu einem anderen Versicherer würde dagegen eine neue Gesundheitsprüfung auslösen.

Was passiert mit Zuschlag oder Ausschluss, wenn ich nach Vertragsschluss neu erkranke?

Nein. Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse werden ausschließlich bei Vertragsbeginn festgelegt. Erkranken Sie nach Vertragsschluss neu, führt das nicht zu einem nachträglichen Zuschlag oder Ausschluss. Ihr einmal erworbener Schutz bleibt erhalten. Genau das macht einen frühen Abschluss vor der ersten Diagnose so wertvoll. Reguläre Beitragsanpassungen betreffen dagegen ganze Tarifgruppen und richten sich nicht nach Ihrem individuellen Gesundheitszustand.

Welche Möglichkeiten für eine Krankenzusatz­versicherung gibt es trotz Vorerkrankung?

Auch Zusatztarife wie eine stationäre Zusatz-, Zahnzusatz- oder Auslandsreise-Kranken­versicherung haben eine Gesundheitsprüfung. Eine Vorerkrankung kann hier zum Ausschluss einzelner Leistungen führen, die Folgen sind aber weniger einschneidend als in der Voll­versicherung. Einige Anbieter führen gezielt Zusatztarife ohne Gesundheitsprüfung, etwa für ambulante Leistungen, Zahnersatz, Krankenhaustagegeld oder Pflege. Für Menschen ohne regulären Zugang zur PKV-Voll­versicherung sind sie zumindest eine Teillösung.

Was gilt für Kinder mit einer angeborenen Vorerkrankung?

Hier greift die Kindernach­versicherung, der stärkste Annahmeschutz der PKV. Ein Neugeborenes eines privat versicherten Elternteils wird ohne Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeit aufgenommen, laut § 198 VVG auch bei einer angeborenen oder frühkindlichen Erkrankung. Voraussetzung ist meist, dass der Elternteil seit mindestens drei Monaten versichert ist und die Anmeldung spätestens zwei Monate nach der Geburt erfolgt. Wird die Frist versäumt, folgt eine reguläre Gesundheitsprüfung des Kindes. Anders als in der gesetzlichen Kasse kostet in der PKV jedes Kind einen eigenen Beitrag.

Welcher Versicherer nimmt mich trotz Vorerkrankung an?

Eine pauschale Antwort gibt es nicht, und eine belastbare öffentliche Rangliste existiert nicht. Ob und zu welchen Konditionen ein Versicherer annimmt, entscheiden seine internen Annahmerichtlinien – und die sind nicht öffentlich und weichen für dieselbe Diagnose stark voneinander ab. Derselbe Sachverhalt kann bei einem Anbieter zu einem kleinen Zuschlag und beim nächsten zur Ablehnung führen. Verlässlich lässt sich der passende Versicherer nur über eine anonyme Risikovoranfrage bei mehreren Gesellschaften finden, bevor ein Antrag aktenkundig wird.

Beitragsbemessungsgrenze Die Beitragsbemessungsgrenze ist eine Rechengröße, die festlegt, bis zu welchem Betrag das Einkommen von gesetzlich Versicherten zur Beitragsberechnung der gesetzlichen Sozialversicherungen herangezogen wird. Es gibt verschiedene Werte für die Kranken- und Rentenversicherung.

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